Anesthésie cataracte

Lors de la préparation du patient à la chirurgie lors de l'utilisation de certains types d'anesthésie locale, il est très important de discuter avec lui de certains détails de l'opération, afin qu'il ne présente pas de gêne inattendue. Le patient doit être informé de la présence d'une feuille chirurgicale sur le visage et de l'impossibilité de voir pendant la chirurgie.

De plus, le patient doit savoir qu'une quantité suffisante d'air frais sera fournie sous le drap et que respirer en dessous ne lui causera pas de problèmes. Il est bon de discuter avec le patient de ses craintes, telles que la claustrophobie, la survenue de dyspnée ou de douleur dans une certaine position et de problèmes similaires. Au cours d'une telle discussion, il peut être constaté que le patient est mieux opéré sous anesthésie générale..

Le patient doit également connaître la durée réelle de l'opération, il doit être informé de la nécessité de rester immobile pendant toute la durée de son exécution. Presque toute personne peut rester immobile pendant 30 à 45 minutes, mais si une intervention plus longue est prévue, il est nécessaire de rassurer le patient en lui disant qu'on lui accordera une courte pause pendant laquelle il pourra se déplacer.

Le patient doit également savoir que l'anesthésiste sera constamment présent à côté de lui et surveillera en permanence son état, en collaboration avec l'équipe opératoire. Il est également très important d'assurer la possibilité d'une communication libre entre le chirurgien et l'anesthésiste, ainsi qu'eux avec le patient. La possibilité de communiquer avec le patient avec un minimum de mouvement est fournie à l'aide de boutons de signalisation portables qui donnent au patient un sentiment de confort et de confiance qu'il peut informer l'équipe d'opération des problèmes rencontrés sans risquer de perturber le déroulement de l'opération. Si le patient ne parle pas la langue de l'équipe opératoire, il est nécessaire d'assurer la présence pendant l'intervention d'un interprète qui parle couramment la langue du patient.

En ophtalmologie, 4 types d'anesthésie locale sont principalement utilisés: topique, rétrobulbar, peribulbar et subtonon. L'anesthésie topique est utilisée dans diverses opérations, mais elle a des limites lors des interventions chirurgicales vitréo-rétiniennes, car elles nécessitent souvent une akinésie, par exemple, lors de la chirurgie maculaire et de l'ablation des membranes.

Les termes «rétrobulbaire» et «anesthésie peribulbaire» sont controversés et inexacts, et ils devraient peut-être être remplacés par une anesthésie «intraconale» et «extraconale», qui décrivent plus précisément la position de l'aiguille dans la cavité orbitaire. Ces méthodes d'anesthésie se caractérisent par un risque, quoique non faible, de complications graves, telles que perforation de l'œil, saignement et anesthésie du tronc cérébral.

Cependant, ces deux méthodes sont très utiles lors des interventions chirurgicales vitréo-rétiniennes, car elles offrent une excellente akinésie, une anesthésie et une analgésie postopératoire prolongée. L'anesthésie subtenon est souvent plus sûre que l'anesthésie intracrânienne. Mais il ne peut pas toujours être utilisé chez les patients qui ont déjà effectué un remplissage de la sclère, car, selon les statistiques, la perforation de la canule sclérotique se produit souvent dans de tels cas.

Les deux principaux médicaments utilisés pour l'anesthésie rétrobulbaire sont la lidocaïne et la bupivacaïne. Bien que la bupivacaïne (Markain) ait un effet plus long, elle a un effet cardiotoxique prononcé. Avec des interventions chirurgicales standard dans la zone maculaire et avec des décollements rétiniens, sa durée est suffisante pour l'absence de douleur pendant la chirurgie.

D'un autre côté, dans des cas plus complexes, tels qu'une intervention complexe pour la phacoémulsification des cataractes et la vitrectomie en cas de lésion oculaire diabétique, se manifestant par une cataracte mature et un COT, l'opération peut souvent prendre plus de 90 minutes, y compris les temps d'installation et de ravitaillement. Dans de telles situations, il est préférable d'utiliser la bupivacaïne pour l'anesthésie ou d'effectuer une intervention sous anesthésie générale.

Anesthésie par phacoémulsification

La phacoémulsification de la cataracte avec implantation de LIO peut être réalisée sous anesthésie d'installation, sous anesthésie dans l'espace sous-ténon, sous anesthésie rétrobulbaire et sous anesthésie générale. Le choix de la méthode d'anesthésie dépend de nombreux facteurs: l'âge et l'état somatique du patient, le montant de l'intervention envisagée, les préférences du chirurgien ophtalmique.

Actuellement, étant donné le nombre croissant d'opérations ambulatoires pour la cataracte, l'anesthésie d'installation est largement utilisée, ne représentant que l'instillation d'anesthésiques sous forme de collyre. Il peut être utilisé comme un type d'anesthésie indépendant ou en combinaison avec d'autres types.

Différentes solutions sont utilisées pour cette anesthésie: chlorhydrate de lidocaïne à 11%, bupivocaïne à 0,75%, proparacaïne à 0,5-0,75%, tétracaïne à 0,5%, etc. 30 minutes avant la chirurgie. La dernière installation est déjà sur la table d'opération. Les inconvénients de cette méthode incluent son effet inadéquat lors de la traction du ligament de zinc, du toucher de l'iris, de l'introduction de myotiques dans la chambre antérieure: parfois les patients remarquent une gêne et une sensibilité au toucher de l'œil. Pour obtenir un effet anesthésique supplémentaire de l'iris et éliminer la douleur lors des fluctuations de pression intraoculaire peropératoire, certains chirurgiens injectent 0,1 0,2 ml de lidocaïne à 1% dans la chambre antérieure (sans conservateur).

Opération de la cataracte

La cataracte de l'œil est une pathologie ophtalmique complexe caractérisée par une opacification du cristallin. L'absence de traitement en temps opportun menace la perte de vision. La maladie progresse généralement lentement à l'âge adulte. Cependant, certains types de cataractes se caractérisent par un développement rapide et peuvent conduire à la cécité dans les plus brefs délais..

Les personnes à risque sont les personnes après cinquante ans. Les changements liés à l'âge et les perturbations métaboliques des structures oculaires entraînent souvent une perte de transparence du cristallin. Les cataractes peuvent également être causées par des lésions oculaires, des empoisonnements toxiques, des pathologies ophtalmiques existantes, le diabète sucré et bien plus encore..

Tous les patients atteints de cataracte ont une diminution progressive de l'acuité visuelle. Le premier symptôme est le brouillard dans les yeux. Les cataractes peuvent provoquer une double vision, des étourdissements, une photophobie, des difficultés à lire ou à travailler avec de petites pièces. À mesure que la pathologie progresse, les patients cessent même de reconnaître leurs amis dans la rue.

Un traitement conservateur n'est recommandé qu'au stade initial de la cataracte. Il faut comprendre que la pharmacothérapie protège contre la progression rapide de la maladie, mais elle n'est pas en mesure de sauver une personne de la maladie et de restaurer la transparence du cristallin. Si l'opacification du cristallin est encore améliorée, une chirurgie de la cataracte est nécessaire.

Présentation de la chirurgie de la cataracte

Aux premiers stades de l'opacité du cristallin, une observation dynamique par un ophtalmologiste est montrée. L'opération peut être effectuée à partir du moment où la vision du patient commence à diminuer de manière significative.

Une indication directe de la chirurgie de remplacement du cristallin est une déficience visuelle, qui provoque un inconfort dans la vie quotidienne et limite l'activité de travail. Une lentille intraoculaire est sélectionnée par un spécialiste. La procédure est réalisée sous anesthésie locale. Des gouttes d'anesthésique sont instillées dans le sac conjonctival avant la chirurgie. Le retrait de la lentille dure généralement une demi-heure. Le patient peut être à la maison le même jour..

La médecine moderne ne reste pas immobile, donc le remplacement du cristallin par des cataractes peut se faire de différentes manières. L'essence de la procédure consiste à retirer la lentille naturelle. Il est transformé en émulsion et retiré. Un implant artificiel est placé à la place de la lentille déformée.

La chirurgie peut être utilisée dans les cas suivants:

• stade de cataracte trop mûre;
• forme gonflante;
• luxation de la lentille;
• glaucome secondaire;
• opacités anormales du cristallin.

Il y a des indications non seulement médicales, mais aussi professionnelles et domestiques pour l'opération. Pour les travailleurs de certaines professions, des exigences élevées sont imposées à la vision. Cela s'applique aux conducteurs, pilotes, opérateurs. Le médecin peut également recommander de remplacer la lentille si la personne est incapable d'effectuer les tâches ménagères normales en raison d'une diminution de la vision, ainsi que d'une réduction significative des champs visuels..

Contre-indications

Toute chirurgie oculaire a un certain nombre de limites et le remplacement des lentilles ne fait pas exception. L'élimination de la cataracte avec remplacement de l'objectif est interdite dans les cas suivants:

• maladies infectieuses;
• exacerbation du processus chronique;
• troubles inflammatoires ophtalmiques;
• accident vasculaire cérébral ou crise cardiaque récent;
• grossesse ou allaitement;
• troubles mentaux accompagnés d'une insuffisance du patient;
• processus oncologiques dans la zone des yeux.

L'interdiction de l'opération des femmes enceintes et des mères allaitantes s'explique par le fait que pendant l'intervention chirurgicale, un soutien médical du patient est nécessaire. Les médecins prescrivent des médicaments antibactériens, sédatifs et analgésiques qui peuvent ne pas affecter au mieux l'état de la femme et de l'enfant.

L'âge de dix-huit ans est une contre-indication relative à l'opération. Dans chaque cas, le médecin prend une décision individuelle. Cela dépend en grande partie de l'état du patient..

Dans certains cas, les médecins ne recommandent pas la chirurgie s'il existe d'autres pathologies ophtalmiques entraînant une déficience visuelle. En raison de ces maladies, le remplacement de la lentille peut ne pas conduire aux résultats souhaités..

Si le patient n'a pas de perception lumineuse, aucun traitement chirurgical n'est effectué. Cela indique que des processus irréversibles ont commencé à se développer dans la rétine et qu'une intervention chirurgicale n'y aidera pas. Si au cours de l'étude, il s'avère que la vision peut être partiellement restaurée, une intervention chirurgicale est prescrite.

Les facteurs de complication pendant le traitement chirurgical comprennent:

• Diabète;
• hypertension
• pathologies chroniques;
• âge à dix-huit.

Le plus souvent, les cataractes surviennent dans la vieillesse. Les personnes âgées souffrent souvent de maladies graves. Dans certains d'entre eux, l'anesthésie est un grand risque pour la santé. De nombreuses techniques modernes impliquent l'utilisation d'une anesthésie locale, qui n'exerce pas une charge accrue sur le système cardiovasculaire.

Méthodologies

Parlons de quatre techniques modernes qui aident à se débarrasser complètement de l'opacification de l'objectif.

Phacoémulsification laser

L'opération nécessite une précision et une concentration extrêmes du chirurgien. Attribuez-le lorsqu'un durcissement est détecté dans le milieu ophtalmique, qui n'est absolument pas sensible à l'exposition aux ultrasons. La phacoémulsification au laser n'est pas accessible à de nombreux patients, car elle implique l'utilisation d'équipements spéciaux coûteux.

L'opération peut être effectuée dans des cas extrêmement difficiles:

• avec glaucome;
• diabète sucré;
• subluxation de la lentille;
• changements dystrophiques dans la cornée;
• blessures diverses;
• perte de cellules endothéliales.

Avant la procédure, le patient est instillé avec des gouttes anesthésiques. Un œil sain est recouvert d'une serviette médicale et la zone autour de l'œil affecté est traitée avec un antiseptique.

Le chirurgien fait ensuite une petite incision à travers la cornée. Un faisceau laser écrase une lentille opacifiée. Il se concentre dans l'épaisseur du cristallin sans endommager la cornée. Après cela, la lentille opacifiée se divise en minuscules particules. Les patients peuvent voir de petits éclairs de lumière pendant la chirurgie..

Ensuite, la capsule est préparée pour l'implantation d'une lentille artificielle (les règles de choix d'une lentille artificielle sont décrites ici). Une lentille intraoculaire présélectionnée est en cours d'installation. Le scellement de la section est effectué par une méthode transparente..

Les complications apparaissent assez rarement, mais elles sont possibles. Parmi les conséquences négatives, on peut distinguer l'apparition de saignements, le déplacement d'un cristallin artificiel et le décollement de la rétine. Le respect de toutes les recommandations du médecin et de l'hygiène est le meilleur moyen d'éviter le développement de complications dangereuses.!

La phacoémulsification au laser n'implique pas d'hospitalisation obligatoire. Quelques heures après l'intervention, une personne peut rentrer chez elle. La restauration de la fonction visuelle se produit en quelques jours.

Néanmoins, certaines restrictions devront être prises en compte pendant un certain temps. Pendant les deux premiers mois, essayez de ne pas surcharger vos yeux. Mieux vaut renoncer à conduire. Pour minimiser les risques de complications, vous devrez prendre les médicaments et vitamines prescrits par votre médecin.

Phacoémulsification ultrasonique

Cette technique est reconnue comme l'une des plus efficaces et sûres dans le traitement des cataractes. Si déjà au premier stade une personne éprouve une gêne, alors selon son désir, une lentille peut être remplacée.

Le traitement chirurgical est absolument indolore, le patient ne ressent aucun inconfort pendant la procédure. Anesthésier et immobiliser le globe oculaire avec des agents topiques. Des gouttes à effet anesthésique peuvent être utilisées: Alcain, Tetracain, Proparacain. De plus, pour l'anesthésie, les injections sont faites dans la zone autour des yeux.

À l'aide d'ultrasons, la lentille endommagée est écrasée en petites particules et se transforme en émulsion. La lentille retirée remplace la lentille intraoculaire. Il est réalisé individuellement, en tenant compte des caractéristiques des yeux de chaque patient..

Pendant la procédure, le chirurgien fait une petite incision. Ceci est rendu possible par la grande flexibilité de la LIO. Ils sont introduits dans un état plié, et déjà à l'intérieur de la capsule, ils se redressent et prennent la forme souhaitée.

Pendant la période de récupération, les efforts physiques intenses et les températures élevées doivent être évités. Les médecins interdisent catégoriquement de visiter les saunas et les bains. Il n'est pas recommandé de dormir du côté avec lequel l'œil a été opéré. Pour éviter l'infection, il est temporairement préférable d'abandonner l'utilisation du maquillage. Les yeux ne doivent pas être exposés à une lumière solaire agressive, alors n'oubliez pas d'utiliser des lunettes avec un filtre ultraviolet.

Extraction extracapsulaire

Il s'agit d'une technique traditionnelle simple sans utiliser d'équipement coûteux. Une grande incision est pratiquée dans la muqueuse de l'œil, à travers laquelle le cristallin opacifié est complètement retiré. Une caractéristique de la CEE est la conservation de la capsule du cristallin, qui sert de barrière naturelle entre le tolome vitreux et le cristallin artificiel.

Les plaies étendues impliquent une suture, ce qui affecte la fonction visuelle après la chirurgie. Les patients développent un astigmatisme et une hypermétropie. La période de récupération prend jusqu'à quatre mois. L'extraction extracapsulaire est réalisée pour les cataractes matures et une lentille durcie..

La technique de tunneling la plus utilisée. Pendant l'opération, l'objectif est divisé en deux parties et affiché. Dans ce cas, le risque de développer des complications postopératoires est réduit..

Le retrait des sutures ne nécessite pas d'anesthésie. Après environ un mois, les points sont ramassés. Une cicatrice postopératoire peut provoquer un astigmatisme. Par conséquent, pour éviter sa divergence, les blessures et les efforts physiques excessifs doivent être évités..

Malgré la grande efficacité des techniques modernes, dans certains cas, les spécialistes préfèrent l'opération traditionnelle. La CEE est prescrite pour la faiblesse de l'appareil ligamentaire du cristallin, les cataractes trop mûres, la dystrophie cornéenne. En outre, l'opération traditionnelle est indiquée pour les élèves étroits qui ne se dilatent pas, ainsi que pour la détection de la cataracte secondaire avec l'effondrement de la LIO.

Extraction intracapsulaire

Elle est réalisée à l'aide d'un outil spécial - un cryoextracteur. Il gèle instantanément l'objectif et le rend dur. Cela facilite son élimination ultérieure. La lentille est retirée avec la capsule. Il existe des risques que des particules du cristallin restent dans l'œil. Ceci est lourd de développement de changements pathologiques dans les structures visuelles. Les particules non éliminées se développent et remplissent l'espace libre, ce qui augmente le risque de cataracte secondaire.

Parmi les avantages d'IEK, on ​​peut distinguer le coût abordable, car il élimine le besoin d'utiliser un équipement coûteux.

Formation

Quels tests doivent être effectués avant la chirurgie? L'appareil visuel et l'ensemble du corps sont contrôlés pour éliminer les contre-indications à l'intervention chirurgicale. Si au cours du diagnostic certains processus inflammatoires ont été détectés, avant l'opération, un assainissement des foyers pathologiques et une thérapie anti-inflammatoire sont effectués.

Les études suivantes sont obligatoires:

• analyse générale du sang et de l'urine;
• coagulogramme;
• biochimie hématologique;
• test de glycémie;
• analyse pour l'infection à VIH, la syphilis et l'hépatite virale.

Des gouttes pupillaires désinfectantes et dilatantes sont introduites dans l'œil opéré. Des gouttes pour les yeux ou des injections dans la zone autour de l'organe de vision peuvent être utilisées pour l'anesthésie..

La sélection d'une lentille artificielle est un processus complexe et long. C’est peut-être l’une des étapes les plus importantes de la préparation, car la vision du patient après la chirurgie dépend de la qualité de la lentille sélectionnée..

Période de récupération

L'opération dans la plupart des cas est bien tolérée par les patients. Dans de rares cas, les experts se plaignent de l'apparition de sensations désagréables, parmi lesquelles:

• photophobie,
• inconfort,
• fatigabilité rapide.

Après l'opération, le patient rentre chez lui. Un pansement stérile est appliqué à une personne. Pendant la journée, il doit observer une paix totale. Après environ deux heures, la nourriture est autorisée..

Pour une récupération précoce, vous devez suivre les recommandations médicales:

• observer les règles d'hygiène oculaire;
• dans les trois semaines suivant l'opération, ne sortez pas sans lunettes de soleil;
• Ne touchez pas l'œil opéré et ne le frottez pas;
• refuser de visiter les piscines, les bains ou les saunas;
• réduire le temps passé devant le téléviseur et l'ordinateur, ainsi que la lecture;
• pendant les deux premières semaines, ne conduisez pas;
• conformité alimentaire.

En savoir plus sur la réadaptation après la chirurgie ici..

Commentaires

Ainsi, la chirurgie est le seul moyen de traiter les cataractes. Autant qu'on le souhaiterait, mais les médicaments n'éliminent pas l'opacification du cristallin, mais ralentissent seulement la progression du processus pathologique. Ne vous rassurez pas en pensant que les recettes populaires soulageront la maladie. Vous ne perdez donc qu'un temps précieux. Il est inutile d'effectuer une intervention chirurgicale en cas de perte de vision, dans tous les autres cas, les méthodes modernes de chirurgie de la cataracte peuvent aider.

Récemment, les phacoémulsifications au laser et aux ultrasons gagnent en popularité. Ils sont reconnus comme les méthodes de traitement les plus efficaces et les plus sûres. Un rôle important dans la qualité de la vision est joué par la sélection d'une lentille intraoculaire, ainsi que le respect des recommandations médicales pendant la période de rééducation.

Anesthésie générale et locale en ophtalmologie

Pression intraocculaire

La pression intraoculaire (PIO) varie normalement de 10 à 20 mm RT. Art., Mais des changements transitoires se produisent souvent en relation avec un changement de position, une toux, des vomissements ou un test de Valsalva. De tels changements transitoires sont normaux et n'affectent pas les yeux intacts. Cependant, lorsque le globe oculaire est ouvert pendant la chirurgie, de tels changements transitoires peuvent provoquer une extrusion vitreuse, des saignements et un prolapsus du cristallin.

Facteurs violant la PIO

À bien des égards similaires à ceux qui violent le PCI:

• Le volume de liquide intraoculaire (déterminé par l'équilibre entre sa production et son drainage).
• Volume sanguin choroïdien (déterminé par le débit sanguin artériel et le débit veineux).
• Position de la tête (grâce aux mécanismes mentionnés ci-dessus).
• Tonus musculaire extraoculaire.
• Mannitol et acétazolamide: le mannitol (0,5 g / kg iv) réduit la PIO en diminuant la teneur en liquide dans le vitré. L'acétazolamide (500 ml p / p) réduit la PIO, réduisant la production d'humidité dans la chambre antérieure par le corps ciliaire. Les deux médicaments peuvent être utilisés dans la prise en charge médicale du glaucome, mais l'anesthésiste peut être invité à les utiliser en peropératoire pour une réduction aiguë de la PIO si les conditions de l'opération l'exigent. Étant donné que les deux sont des diurétiques, un cathétérisme de la vessie peut être indiqué..
• Facteurs d'anesthésie.

Facteurs anesthésiques augmentant la PIO

Compression externe du globe oculaire avec un masque facial bien appliqué

Laryngoscopie, soit par une réaction pressive, soit en raison du stress d'un patient insuffisamment détendu

Le suxaméthonium augmente la PIO de manière transitoire par son effet sur les muscles extra-oculaires. De grands volumes de solutions d'anesthésiques locaux injectés dans l'orbite. Effet transitoire (2-3 min)

Facteurs anesthésiques abaissant la PIO

• Préparations pour l'induction, le propofol, le thiopental, principalement en raison de la baisse de la pression artérielle
• Relaxants musculaires non dépolarisants, par une diminution du tonus des muscles extraoculaires
• Lifting de la tête de 15 degrés, facilitant l'écoulement veineux
• Hypocarbie modérée: 3,5-4,0 kPa réduit le volume sanguin choroïdien en raison du rétrécissement des vaisseaux choroïdes.

Réflexes oculo-médullaires

Ceux-ci incluent: les réflexes oculocardiques, oculo-respiratoires et oculoélectriques.

• Fréquence: 50-80%. Typique en chirurgie du strabisme pédiatrique.
• Déclencheurs: traction des muscles extraoculaires, pression sur le globe oculaire.
• Arc afférent: fibres allant avec les nerfs ciliaires longs et courts, à travers le ganglion ciliaire, jusqu'au ganglion trijumeau près du bas du quatrième ventricule.
• Arc vague efférent, fibres des centres respiratoires et vomissements.
• Effets de la bradycardie, arrêt des sinus, arrêt respiratoire, nausée

Prévention: tout cela (bradycardie, arrêt respiratoire, nausées) peut être atténué dans une certaine mesure par l'utilisation d'anesthésiques locaux (coupant l'arc afférent), en évitant l'hypercapnie (qui est censée sensibiliser les réflexes) et l'utilisation prophylactique du glycopyrrolate ou de l'atropine.

Évaluation préopératoire

En règle générale, de nombreux patients nécessitant une chirurgie oculaire sont d'âge extrême. La plupart des chirurgies ophtalmiques (principalement pour les cataractes) sont effectuées en ambulatoire, sous anesthésie locale, et ce ratio est en augmentation. La plupart des patients sont avancés et peuvent avoir une ou plusieurs maladies systémiques graves..

Les patients prévoyant une anesthésie générale doivent subir un examen de base. La plupart des centres n'exigent pas le jeûne de ces patients, et un repas léger 2 à 3 heures avant la chirurgie peut être moins gênant pour ces patients âgés et faciliter le contrôle du diabète..

L'évaluation préopératoire avant la chirurgie de la cataracte sous anesthésie locale doit inclure:

• Longueur axiale.
• INR / APTT si warfarine ou héparine.
• Niveau de glucose diabétique.
• La capacité de rester immobile pendant 1 heure (insuffisance cardiaque, arthrite, etc.).
• Audition / niveau d'adéquation - le patient pourra-t-il entendre et suivre les instructions?
• Niveau d'anxiété - Ai-je besoin d'une sédation.
• Capacité à tolérer l'oxygénothérapie adjuvante - existe-t-il un risque de rétention de CO2 nécessitant la fourniture de concentrations précises et favorables d'oxygène?
• La prescription prophylactique d'antibiotiques n'est pas considérée comme nécessaire pour les patients souffrant de problèmes cardiaques subissant une intervention chirurgicale de routine sur la chambre antérieure (cataracte).

Anesthésie générale ou locale?

Compte tenu des caractéristiques d'une population typique de patients ophtalmiques, il existe un certain nombre de raisons d'éviter l'anesthésie générale. Ceux-ci inclus:

• Minimisation des perturbations physiologiques (y compris les troubles du sommeil après la chirurgie).
• Réduction POTR.
• Avantages économiques - roulement accru des patients (amélioration du rendement des lits d'hôpital et de la salle d'opération), réduction des besoins en ressources infirmières, services, etc..

Il y a des situations où l'anesthésie générale est préférée:

• Si le patient refuse la chirurgie sous anesthésie locale. Sauf en cas de risque transcendantal, ces patients doivent bénéficier d'une anesthésie générale, à condition qu'ils soient pleinement informés du risque et qu'ils l'acceptent.
• Chez les enfants avec des patients insuffisamment éduqués et / ou des problèmes de mobilité.
• Certaines opérations importantes et longues (oculoplastie et vitréo-rétinienne) sont également généralement effectuées sous anesthésie générale, car il n'est pas réaliste de s'attendre à ce que les patients les transfèrent de toute autre manière..
• Chez les patients qui ne sont pas capables de s'allonger sur le dos ou qui restent immobiles pendant au moins 1 heure (bien que la plupart des chirurgiens puissent opérer non seulement en position couchée, mais également en position «chaise longue»).

Anesthésie locale pour la chirurgie intraoculaire

Bases anatomiques

L'orbite a une profondeur de 40 à 50 mm, une forme pyramidale, avec une base s'ouvrant vers l'extérieur et l'apex dans l'ouverture oculaire. Son volume est d'environ 30 ml, dont 7 ml sont occupés par le globe oculaire et son cône musculaire, et le reste est constitué par du tissu conjonctif lâche, à travers lequel les anesthésiques locaux sont facilement distribués. Les parois latérales des deux orbites forment un angle de 90 'l'une par rapport à l'autre, et l'angle entre les parois médiale et latérale de chaque orbite est de 45. La paroi médiale est parallèle au plan sagittal.

Le globe oculaire se trouve devant l'orbite et se trouve plus haut et latéral (c'est-à-dire plus près du toit que du bas, et plus près de la paroi latérale que la médiale). Ces relations sont importantes pour considérer l'accès de l'aiguille à l'orbite, qui est généralement effectuée soit en interne ou infériolatéralement, où l'écart entre le globe oculaire et la paroi de l'orbite est maximal.

La sclérotique forme la masse fibreuse du globe oculaire. Son épaisseur est de 1 mm et, malgré sa densité, il se perce facilement avec une aiguille pointue. Plus profondément dans la sclérotique se trouve le tractus uvéal, qui comprend le corps ciliaire, l'iris et la choroïde. La surface de la sclère, et y compris, est la membrane de la capsule de Tenon, qui se trouve directement sous la conjonctive. Il est facilement reconnaissable, car il est de couleur blanche et n'a pas de vaisseaux, contrairement à la sclérotique vascularisée sous-jacente.

Quatre muscles droits et deux muscles obliques contrôlent les mouvements oculaires et affectent la PIO. Les lignes latérales sont innervées par le nerf d'abduction (sixième paire crânienne), l'oblique supérieur par le nerf bloc (quatrième paire crânienne) et toutes les autres par le nerf oculomoteur (troisième paire crânienne). Les muscles droits forment le «cône» musculaire dans lequel se trouvent les nerfs sensoriels et moteurs, le ganglion ciliaire, le nerf optique, l'artère et la veine rétinienne. A travers ce cône, les anesthésiques locaux administrés péri-bulbaires doivent pénétrer ou diffuser afin de réaliser leur action.

Les quatrième, sixième et troisième nerfs crâniens pénètrent dans le cône, perçant les muscles le long de leur surface conique interne. Ce ne sont que des nerfs moteurs. Le soutien sensoriel se produit à travers les branches du nerf crânien trijumeau (cinquième). La première (division / branche du nerf trijumeau (nerf optique) entre dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure et envoie des branches à travers le cône vers la sclère et la cornée et extraconalement vers la paupière supérieure et la conjonctive après avoir quitté l'orbite par l'encoche orbitale supérieure. La deuxième branche (nerf maxillaire) entre Les branches de ce nerf sont complètement extraconales et alimentent la paupière inférieure et la conjonctive inférieure après avoir quitté l'orbite par l'ouverture orbitale inférieure.

Le ganglion ciliaire situé dans le cône envoie des fibres sensorielles du globe oculaire à V1, recevant des branches parasympathiques du troisième nerf crânien (moteur) et des fibres sympathiques du plexus carotidien.

Techniques de blocage des yeux

Bloc rétrobulbaire

Un anesthésique local est situé dans le cône musculaire (rétrobulbairement intraconiquement), bloque le ganglion ciliaire, les nerfs sensoriels de la sclérotique et de la cornée, et les nerfs moteurs des muscles extraoculaires. Cela garantit l'anesthésie et l'akinésie avec un développement rapide et prévisible de l'action, en utilisant de petits volumes de solution.

Ce bloc n'est actuellement pas recommandé en raison des complications suivantes:

• Perforation du globe oculaire (fréquence 0,1% - 0,7%).
• Injection intravasculaire.
• Saignement (fréquence 1%)
• Pénétration et injection dans la gaine du nerf optique (fréquence 0,27%), ce qui entraîne des dommages au nerf optique, une propagation sous-arachnoïdienne, une parésie du tronc cérébral et un arrêt cardiaque - respiration.

Bloc péribulaire

Il a été décrit pour la première fois en 1986. Un anesthésique local est situé dans l'orbite oculaire, mais à l'extérieur du cône musculaire (péri-bulbe periconical). La probabilité de complications est donc plus faible. La technique la plus couramment utilisée consiste en une injection inféro-latérale primaire. complété par une injection médiale. Une seule injection inféro-latérale est souvent adéquate pour l'anesthésie, mais peut être imprévisible pour une akinésie complète.

Procédure

• Établir un accès iv et un suivi.
• Les indications utilisent une sédation minimale, par exemple, midazolam 0,5-1,5 mg ± alfentanil 250 μg ou fentanyl 50 μg.

• L'anesthésique topique local est instillé dans la conjonctive anesthésiée. L'améthocaïne à 1% est efficace, mais peut obscurcir la cornée. L'oxybuprocaïne 0,4% (Benoxinate®) est la meilleure alternative ou la proxyméthacaïne 0,5%, ce qui provoque moins de brûlures en début d'utilisation.

• Le patient est allongé sur le dos, on lui demande de regarder droit devant lui (yeux fixes).
• Avec une main non dominante, palper la connexion de deux médian et un tiers latéral du bord de l'orbite, où une rainure se fait sentir sur la connexion de la mâchoire supérieure et de la pommette.

• Immédiatement latérale à ce point et à 1 mm au-dessus du bord de l'orbite, une aiguille hypodermique standard de 25 G et de 25 mm de long («orange long») est attachée à une seringue de 10 ml et lentement postérieurement perpendiculaire à tous les plans. La pénétration de l'aiguille peut être transdermique ou, en tirant sur la paupière inférieure, transconjonctivale.

• Si la pointe de l'aiguille repose contre l'os, elle est redirigée légèrement vers le haut et répète médialement une tentative de passage, suivant la configuration du fond de l'orbite.

• L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle atteigne le niveau estimé du pôle postérieur du globe oculaire (c'est-à-dire jusqu'à ce que le pavillon de l'aiguille atteigne le plan de l'iris). Il est nécessaire de surveiller attentivement le globe oculaire pour tout signe de sa rotation lors de l'insertion de l'aiguille, ce qui pourrait indiquer un contact avec la sclérotique. La tentation de balancer l'aiguille doit être évitée pour confirmer que la sclérotique n'est pas impliquée. Cela peut augmenter le risque de saignement..

• Après aspiration, 6-8 ml d'anesthésique local sont injectés lentement. Le globe oculaire peut être palpé de l'autre main pour évaluer sa tension. L'injection est arrêtée si le globe oculaire devient tendu / bombé ou si la paupière supérieure baisse, car cela peut signifier l'administration rétrobulbaire nécessitant un volume significativement plus petit du médicament.

• Après avoir retiré l'aiguille, un petit volume de solution se trouve dans la circonférence de la paupière inférieure.
• Après l'injection, un massage des doigts ou l'utilisation d'un appareil de compression (ballon Honan) est effectué pour répandre l'anesthésique local et normaliser la pression intraoculaire dès que possible

• Le bloc est évalué après 5 à 10 minutes, et si une akinésie plus sévère est nécessaire, une seconde injection peut être effectuée. Dans la pratique ophtalmique moderne, une akinésie oculaire complète n'est pas nécessaire si souvent, et une deuxième injection double le risque de dommages avec une aiguille pointue. Le besoin doit être discuté avec le chirurgien..

• Avec une aiguille similaire, l'entrée peut être faite à un point immédiatement médial de la croissance lacrymale. L'aiguille est réalisée par une tranche du globe oculaire, à un angle de 10 ° par rapport au plan sagittal, en direction de la paroi médiale de l'orbite. Au contact de la paroi médiale, l'aiguille est légèrement serrée et redirigée latéralement.
• Si une injection médiale et latérale est prévue, le volume de solution pour chaque 4-5 ml.

De plus grands volumes de solutions nécessaires pour le bloc péri-bulbe ont tendance à faire avancer le globe oculaire et à augmenter temporairement la PIO. Pour l'œil intact, cela n'a aucune conséquence, mais cela peut être problématique si le globe oculaire est ouvert pendant la chirurgie.

L'augmentation de la PIO passe généralement lorsque la solution est distribuée autour du globe oculaire, et un ballon Honan peut être utilisé comme alternative. Il s'agit d'une tamponnade appliquée à l'œil avec une pression donnée (25 mmHg) avec compression oculaire, ce qui augmente transitoirement la PIO à l'avenir. Cependant, pendant la compression, le volume de sang et d'humidité dans la chambre antérieure de l'œil diminue. Lorsque la tamponnade est retirée, l'œil «vide» devient hypotonique et le reste pendant environ 15 minutes jusqu'à ce que le sang et l'humidité de la chambre antérieure retrouvent leur volume.

Injection unique sur le bord médial de la fissure palpébrale

La paroi médiale de l'orbite continue à droite en arrière et est séparée du nerf optique et des gros vaisseaux sanguins par le muscle droit interne. Récemment, une technique d'injection unique avec accès médial devient de plus en plus populaire en raison du risque réduit de dommages de perforation.

• Une aiguille raccourcie 25G de 22 mm est insérée à travers la croissance lacrymale et est avancée directement en arrière..
• À une profondeur de 15 à 20 mm, un clic se fait sentir (en passant par le ligament obstructif médial) et l'œil revient à la position «regard fixe».
• Après aspiration, 8 à 10 ml de solution sont administrés.
• Les risques de perforation du globe oculaire et d'hémorragies peuvent être réduits en utilisant cette technique, mais une seconde injection inféro-latérale peut être nécessaire (dans 10 à 40% des cas).

• Étant donné que l'aiguille est insérée parallèlement à la paroi médiale de l'orbite, la probabilité de perforation du globe oculaire est moindre qu'avec un accès inféro-latéral, et donc cette technique peut être plus sûre avec une longueur axiale de plus de 26 mm.
• La chémosis et la distribution antérieure de la solution dans les tissus mous des paupières sont typiques, mais diminuent après la compression du globe oculaire et deviennent rarement un problème.

Contre-indications

• INR> 2,5. Si possible, le traitement par la warfarine doit être ajusté de sorte que l'INR diminue en dessous de 2,5. Si possible (par exemple, chez les patients porteurs de valves cardiaques artificielles), le risque relatif d'anesthésie générale doit être pesé. Une alternative serait d'utiliser un accès sous-Tenon ou seulement une anesthésie topique.

• Longueur axiale supérieure à 26 mm. Chez les patients atteints de myopie sévère, le globe oculaire a souvent un long diamètre antéropostérieur (globe oculaire «en forme de saucisse»). Cela augmente la probabilité de perforation du globe oculaire (diagnostiquée par une douleur soudaine pendant l'administration, une perte de vision, un affaiblissement du réflexe rouge ou une hémorragie vitreuse). Dans les cas où la longueur axiale dépasse 26 mm, vous devez penser à une seule injection médiale au milieu du coin de la fissure palpébrale, approche sous-ténonienne, uniquement anesthésie topique ou anesthésie générale.

• Oeil perforé ou infecté.
• L'incapacité du patient à se coucher à plat ou au repos.

Complications

• Comme avec retrobulbar, mais moins souvent.
• Bien que le risque de complications de l'anesthésie rétrobulbaire soit compensé par les avantages, il est toujours palpable: entre 1: 750 et 1: 360, l'anesthésie locale s'accompagne respectivement de complications «potentiellement mortelles» ou «graves». La fréquence des perforations du globe oculaire est inférieure à 0,1%. Les hémorragies rétrobulbaires peuvent être reconnues par un gonflement rapide de l'orbite et un gonflement de l'œil. Le chirurgien doit être informé immédiatement et la pulsation de l'artère rétinienne centrale doit être évaluée. Si elle est altérée, une cantotomie latérale peut être nécessaire pour réduire la PIO..

• La perforation du globe oculaire n'est pas toujours évidente. Elle peut être observée pendant la chirurgie si l'œil devient hypotendu, auquel cas il existe un risque grave d'hémorragie et de décollement de la rétine, qui peut nécessiter une rétinopexie au laser ou une vitrectomie.

Bloc de sous tenon

Cette technique gagne en popularité, car elle constitue une alternative simple, sûre et efficace à l'anesthésie rétro- et péribulbaire. Son avantage est qu'il n'y a pas besoin d'insertion «aveugle» d'une aiguille dans l'orbite et, par conséquent, le risque de complications attendues discuté ci-dessus.

La technique consiste à délaminer en dessous de la capsule Tenon et à maintenir une canule émoussée et incurvée (canule de Southampton) dans cet espace sous l'équateur pour placer une solution anesthésique locale. Il bloque efficacement le ganglion ciliaire, ainsi que les nerfs ciliaires longs et courts. Des volumes plus importants situés plus en arrière sont nécessaires pour bloquer les nerfs moteurs et les branches extraconéales des nerfs optiques et maxillaires.

• Appliquer un anesthésique topique sur la conjonctive et tirer la paupière inférieure à l'aide d'un assistant ou d'un miroir.
• Dans le quadrant nasal nasal, la conjonctive est soulevée avec une pince de Murfield à un point de 5 à 7 mm du membre (le patient est consciemment prié de regarder vers le haut et vers l'extérieur).

• Une petite incision de la conjonctive est faite avec des ciseaux élastiques à extrémités émoussées (ciseaux de Westcotts), qui sont ensuite utilisés pour délaminer nasalement dans le plan entre la sclérotique et la capsule de Tenon (la capsule de Tenon est blanche et non vascularisée, ce qui diffère de la sclère vascularisée).

• Dès qu'une canule de Southampton incurvée a été dans ce plan, elle est réalisée en arrière et au-dessus de l'équateur et 3 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés. Il faut veiller à ce que le délaminage soit effectué dans le bon plan. Si la canule est sous-conjonctivale, elle sera très visible lors de la tentative d'injection d'une solution.

• Le bloc sous-ténon peut être utilisé en toute sécurité chez les patients dont la longueur axiale est supérieure à 26 mm. C'est le bloc de choix chez les patients anticoagulés, car tout point de saignement peut être directement cautérisé. Il est plus facile pour un chirurgien de le faire, bien que de plus en plus d'anesthésistes le fassent..

Complications

• Hématome conjonctival. Elle survient rarement (moins de 0,5%) et est généralement facilement traitée par cautérisation.

Anesthésie topique / d'infiltration

Les opérations sur le segment antérieur (fondamentalement cataracte) peuvent être réalisées sous:

• Injection sous-conjonctivale, dans laquelle un chirurgien injecte une petite quantité d'anesthésique local près du membre supérieur.
• Anesthésie topique cornéoconjonctivale, dans laquelle une préparation topique peut être utilisée pour assurer l'anesthésie. La bupivacaïne à 0,75% est efficace, mais peut provoquer une sensation de brûlure au début de l'action et opacifier la cornée. Oxybuprocaïne 0,4% (Benoxinate®) ou proxyméthacaïne 0,5% meilleure.

Avec ces deux méthodes, l'anesthésie n'est pas aussi complète qu'avec le blocage oculaire formel: l'iris et le corps ciliaire conservent leur sensibilité et l'akinésie n'est pas caractéristique. Le chirurgien et le personnel devront maintenir un bon contact avec le patient à tout moment. Une légère sédation avec des anxiolytiques peut être utile..

Solutions d'anesthésiques locaux

• La solution anesthésique locale la plus couramment utilisée est un mélange de lidocaïne à 2% et de bupivacaïne à 0,5-0,75% dans un rapport de 1: 1. L'adrénaline n'ajoute pas grand-chose à la qualité du bloc et il vaut mieux l'éviter..
• De la hyaluronidase doit être ajoutée pour améliorer la propagation et diminuer la PIO. La concentration appliquée de 10 à 30 unités / ml.
• L'alcalinisation et le réchauffement des anesthésiques locaux (jusqu'à 37 °) peuvent réduire la latence et la douleur lorsqu'ils sont administrés.
• La prilocaïne 3% avec la félipressine a récemment été reconnue par les fabricants comme inadaptée à l'anesthésie ophtalmique après plusieurs cas d'atrophie oculaire.

Groupe de travail conjoint sur l'anesthésie en chirurgie ophtalmique

En 1993, le Royal College of Anesthesiologists et le Royal College of Ophthalmologists ont publié un guide définissant le rôle et la responsabilité de l'anesthésiste dans les opérations d'anesthésiologie intraoculaire sous anesthésie locale.

Il a été convenu que l'anesthésiologiste devrait être présent dans de tels cas, tout au long de l'opération, en assurant le suivi de l'état général et, si nécessaire, une aide à la réanimation. De plus, il a été recommandé que l'anesthésiologiste soit responsable d'assurer la sédation, si nécessaire, d'effectuer des blocages anesthésiques locaux et de fournir un accès veineux. Ces recommandations ne s'appliquent pas à la simple anesthésie par infiltration pour la chirurgie extraoculaire..

En 2001, ce guide a été enrichi des recommandations suivantes:

• L'anesthésie locale ne doit être réalisée que par du personnel correctement formé..
• Le chirurgien peut effectuer une anesthésie topique, sous-conjonctivale et sous-tenon sans la présence d'un anesthésiste.
• Un anesthésiologiste doit être disponible pour les opérations réalisées sous anesthésie rétro- et péribulbaire.
• Un anesthésiste doit assister et être personnellement responsable de la chirurgie de sédation.

Anesthésie générale pour la chirurgie ophtalmique

L'objectif est de minimiser l'augmentation de la PIO tout en maintenant la stabilité cardiovasculaire et en empêchant une profondeur d'anesthésie excessive dans la population de patients âgés atteints de maladies concomitantes sévères.

Les indications

• Préférence du patient.
• Autres facteurs liés au patient (p. Ex. Troubles du mouvement, démence, claustrophobie).
• Opérations longues (par exemple vitréorétinienne).
• Plusieurs domaines d'opération (par exemple, oculoplastie avec greffe prélevée sur une autre partie du corps).

Avant la chirurgie

En plus des consultations et des études de routine pendant la visite préopératoire, il est nécessaire d'identifier les patients atteints de maladies concomitantes, telles que le diabète, cardiovasculaire. Les diabétiques insulino-dépendants devront souvent réduire leur dose d'insuline le matin et mourir de faim. Ces patients auront besoin d'une surveillance attentive de la glycémie et de l'établissement d'un régime euglycémique contrôlé.

ETT ou LM?

En l'absence de contre-indications, LM est idéal. Il n'y a pas besoin de laryngoscopie avec son effet négatif sur la PIO. Après l'installation, elle provoque une stimulation minimale et permet l'utilisation d'une anesthésie plus superficielle. Meilleure qualité d'éveil.

Ventilation mécanique ou diabète?

• Pour les petites opérations transoculaires, la respiration spontanée est acceptable. La ventilation contrôlée présente plusieurs avantages pour les opérations intraoculaires et plus importantes. Il permet un contrôle plus précis du CO2 (réduction de la PIO et de la sensibilité du réflexe oculo-médullaire) et met à disposition les avantages d'une technique équilibrée.

• La ventilation à travers le LM passe généralement doucement. Évitez une pression élevée des voies respiratoires (> 15 cm H2O est associée à un risque accru d'insufflation dans l'estomac), éventuellement en régulant le volume courant et en appliquant un rapport inspiratoire / expiratoire plus symétrique (par exemple 1: 1,5 par opposition à 1: 3).

• Surveillez toujours la courbe de CO2. Tout changement dans celui-ci proclame généralement des changements dans la ventilation avant même qu'ils ne deviennent cliniquement apparents (par exemple, déplacement de la LM, relaxation musculaire inadéquate).

• Un neurostimulateur est utilisé en routine. Les chirurgiens ophtalmiques tolèrent la toux et les vomissements bien pire que leurs homologues orthopédiques!

Protoxyde d'azote?

L'oxyde nitreux ne doit pas être utilisé dans les opérations vitréo-rétiniennes s'il est prévu d'utiliser des vésicules intraoculaires de sulfurhexafluorure de gaz (SF6) ou quelque chose comme ça. Devrait discuter avec le chirurgien à l'avance.

Unité locale supplémentaire?

Utilisé en complément de l'arthrose, le bloc peut être réalisé après l'induction. Cependant, étant donné que l'avantage fondamental du bloc local est la possibilité d'abandonner l'OA. lorsqu'il est utilisé en complément de l'arthrose, son rapport risque / bénéfice change, et il n'est peut-être plus aussi bon. La seule indication d'un bloc local complétant l'arthrose sera probablement la chirurgie vitréo-rétinienne. Dans ce cas, utilisez un bloc sous-tenon (avec un risque négligeable).

Se réveiller sans tousser

Avec le LM, l'éveil et le retrait du LM lui-même se produisent généralement de manière très fluide. Si l'ETT est utilisé, avec l'intubation, il vaut la peine d'irriguer les cordes vocales des lidocaiomes. Malheureusement, son effet est court et avec extubation il peut déjà se terminer. Autres techniques - extubation à un niveau d'anesthésie profond; administration iv de bolus de lidocaïne (1 mg / kg) ou de propofol (30-40 mg) 1 minute avant l'extubation.

Il est préférable de ne pas réduire le niveau d'anesthésie tant que l'opération n'est pas terminée et que les couches enveloppantes «adhésives» ne sont pas retirées (si un bloc a été utilisé, le retrait des couches peut être la partie la plus difficile de l'opération). Si l'hypertension se produit au réveil (ce qui augmente en conséquence la PIO), elle peut être atténuée par / dans l'utilisation de la lidocaïne et / ou des bêta-bloquants.

Technique standard

• Induction I / V: bolus ou perfusion de propofol à la concentration cible.
• Voies respiratoires: LM améliorée, si la situation le permet.
• Appliquer une ventilation mécanique.
• Entretien: perfusion de propofol (environ 5 mg / kg / h à un stade stable ou 2,5 μg / ml avec une perfusion à la concentration cible) Les anesthésiques par inhalation conviennent également..
• Les poumons sont ventilés avec un mélange oxygène-air ou un mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène.
• L'analgésie est fournie avec de l'alfentanil / du fentanyl ou un bloc anesthésique local - comme indiqué.

Il convient de noter les circonstances générales suivantes:

• L'œil non opéré doit être protégé avec un bandage et un plâtre..
• L'accès aux voies respiratoires peut être restreint en enveloppant des couches, une table avec des outils et de l'équipement entourant cette zone. Le seuil de disponibilité doit être très bas pour éloigner tout obstacle de l'inspection des voies respiratoires en cas de suspicion de difficulté.
• L'utilisation prophylactique de glycopyrrolate (200 μg) réduira le volume de salive s'accumulant derrière le LM (qui, en plus, peut s'écouler du coin de la bouche et s'infiltrer à travers les couches de revêtement). Il peut également réduire la probabilité et la gravité de la bradycardie «oculocardique»..

Après l'opération

Le besoin d'analgésie est généralement faible, surtout si une anesthésie locale supplémentaire est utilisée. Les nausées et les vomissements sont typiques après une chirurgie du strabisme, mais sont faibles dans la plupart des autres cas. La prophylaxie au dropéridol (75 mcg / kg) s'est avérée efficace en chirurgie du strabisme..

Chirurgie de la cataracte - article médical, actualités, conférence

Lire un article médical, une actualité, une conférence sur la médecine: "Chirurgie des cataractes" posté le 23/07/2018, 12:03, regardé: 912

Opération de la cataracte

La croissance rapide de la population de personnes âgées et séniles, le développement de l'implantation intraoculaire d'une lentille artificielle et la large disponibilité des technologies chirurgicales utilisant des microscopes chirurgicaux, la phacoémulsification et les appareils fonctionnels ont accru le besoin de chirurgie de la cataracte. De plus, la chirurgie de la cataracte dans la plupart des cas est réalisée en ambulatoire..

Complications après ablation de la cataracte

L'extraction de la cataracte est une intervention intraoculaire délicate; L'acinésie et une pression intraoculaire stable sont importantes. Le non-respect de ces exigences peut entraîner les complications suivantes après le retrait de la cataracte:

• déplacement de l'objectif,
• prolapsus vitré,
• décollement de la rétine,
• gonflement du nerf optique,
• saignement,
• autres complications pouvant entraîner le développement de la cécité dans l'œil opéré.

Anesthésie pour la chirurgie de la cataracte

A. Les cataractes se développent, en règle générale, chez les patients âgés présentant diverses pathologies concomitantes. Il peut y avoir d'autres maladies ophtalmiques chez le patient, par exemple le glaucome. Avec un soin particulier, précisez le nom des médicaments pris par le patient; les médicaments locaux et systémiques utilisés pour le glaucome peuvent présenter des difficultés importantes pendant l'anesthésie. En raison de la nécessité pour le patient de rester stationnaire pendant l'intervention, vérifiez s'il souffre d'une toux chronique, est capable de s'allonger sur le dos, de suivre les instructions nécessaires et de rester immobile, il peut y avoir une anxiété excessive, de l'arthrite, de la claustrophobie, une surdité, des tremblements et des troubles séniles. Il est démontré que ces patients subissent une anesthésie endotrachéale générale. Les cataractes ne se trouvent pas seulement chez les patients âgés et séniles, chez les enfants, elles peuvent être idiopathiques ou dues à des anomalies chromosomiques, des troubles métaboliques congénitaux, des infections intra-utérines, des traumatismes ou une corticothérapie.

B. Historiquement, la méthode d'extraction de la cataracte la plus populaire était l'anesthésie endotrachéale générale. Cependant, depuis les années 1970. dans la plupart des cas, il a été remplacé par d'autres méthodes moins invasives, telles que l'anesthésie régionale (bloc rétrobulbaire ou péribulbaire), les injections sous-conjonctivales (périlimbal) et sous-ténon, l'analgésie cornéoconjonctivale locale. En fait, la dernière analyse a révélé que 59% des ophtalmologistes ukrainiens interrogés (pour la chirurgie de la cataracte dans ce pays, voir http://oculus.lviv.ua/likuvannya-katarakti/) utilisent une analgésie locale pour les interventions sur la cataracte. Étant donné que l'analgésie locale ne fournit pas d'akinésie du globe oculaire, il est impératif que ces patients soient en mesure de contrôler le mouvement des yeux. Les complications du bloc rétrobulbaire comprennent les saignements rétrobulbaires, la perforation du globe oculaire, l'ingestion intravasculaire d'un anesthésique local qui peut affecter le tronc cérébral, provoquant un arrêt respiratoire, l'administration intra-artérielle d'anesthésique avec développement immédiat de convulsions et des dommages au nerf optique. Ces complications surviennent avec une anesthésie périibulbaire et une anesthésie sous-ténonienne.

B. Si l'anesthésie endotrachéale générale est choisie pour assurer l'induction, utilisez du propofol, du thiopental et de l'étomidate (qui réduiront la pression intraoculaire). Le propofol est fortement recommandé en raison de ses effets antiémétiques. Les relaxants musculaires non dépolarisants n'entraînent pas d'augmentation de la pression intraoculaire. Lors du choix d'un relaxant musculaire, tenez compte de ses effets hémodynamiques et de la durée de la chirurgie. La succinylcholine est un médicament alternatif pour faciliter l'intubation, car la légère augmentation transitoire de la pression intraoculaire causée par son administration sera complètement nivelée avant l'incision cornéenne. L'administration d'opioïdes, de bêtabloquants et d'acétazolamide est très acceptable comme moyen auxiliaire de réduire la pression intraoculaire. L'administration intraveineuse de lidocaïne afin d'éviter une augmentation de la pression intraoculaire dans le contexte de l'administration de succinylcholine et de l'intubation trachéale n'est pas cohérente. Actuellement, lors de la réalisation d'interventions ophtalmiques, l'utilisation d'un masque laryngé devient de plus en plus populaire, notamment au Royaume-Uni. Le masque laryngé est assez simple à installer et permet d'assurer facilement la perméabilité des voies respiratoires sans tousser, mais ne protège pas contre la régurgitation. De plus, il est nécessaire de surveiller en permanence l'exactitude de la position initiale du masque laryngé et son déplacement pendant la chirurgie. Le développement d'un laryngospasme peropératoire avec l'utilisation d'un masque laryngé chez les nouveau-nés et les enfants n'est pas si rare.

D. Les anesthésiques inhalés provoquent une diminution dose-dépendante de la pression intraoculaire. Utilisez tout anesthésique inhalé en combinaison avec de l'oxyde nitreux (NON₂) et l'oxygène (O₂) Une alternative peut être une anesthésie intraveineuse utilisant du propofol. Maintenir une profondeur d'anesthésie suffisante avant la fermeture chirurgicale des bords de la plaie; utiliser des relaxants musculaires non dépolarisants et surveiller la stimulation nerveuse périphérique. En cas de mouvements inattendus du patient lors d'une intervention intraoculaire, introduire immédiatement du thiopental (iv), du propofol ou un anesthésique avec un effet similaire qui réduit la pression intraoculaire. L'utilisation de succinylcholine après ouverture des membranes du globe oculaire est contre-indiquée. Contrôler et surveiller la ventilation en utilisant une mesure de la concentration de dioxyde de carbone à la fin de l'expiration pour éviter le développement de l'hypercapnie et son effet néfaste sur la pression intraoculaire. À des fins prophylactiques, prescrire des médicaments antiémétiques (par exemple, dropéridol à une dose de 10 à 20 mg / kg iv ou 4 mg / kg iv ondasétron). Après avoir terminé l'intervention, décure.

D. De préférence une extubation «douce». Afin d'affaiblir la réaction de toux à l'extubation, l'administration intraveineuse de lidocaïne à une dose de 1,5 mg / kg est possible quelques minutes avant la manipulation. Une toux modérée n'affecte pas les points de suture chirurgicaux; essayez de prévenir une toux sévère.

E. En règle générale, pendant la période de récupération, la douleur postopératoire est peu exprimée. Pour éviter les complications, il est conseillé aux patients d'éviter de soulever des poids et du stress physique..