Syndrome de Sjogren - toutes les caractéristiques d'un traitement réussi

Blessures

Le syndrome de Sjogren est une maladie auto-immune qui provoque des dommages systémiques aux tissus conjonctifs. Les glandes exocrines, salivaires et lacrymales, doivent souffrir le plus du processus pathologique. Dans la plupart des cas, la maladie a une évolution progressive chronique..

Syndrome de Sjogren - quel genre de maladie?

Pour la première fois, un ophtalmologue suédois Sjögren a prêté attention à un ensemble de symptômes du syndrome de la sécheresse il y a un peu moins de cent ans. Il a trouvé chez un grand nombre de ses patients qui lui sont venus avec des yeux secs, quelques autres symptômes identiques: inflammation chronique des articulations et xérostomie - muqueuse buccale sèche. L'observation a également intéressé d'autres médecins et scientifiques. Il s'est avéré qu'il s'agit d'une pathologie courante et un traitement spécifique nécessite un traitement spécifique.

Le syndrome de Sjogren - qu'est-ce que c'est? Cette maladie auto-immune chronique apparaît dans le contexte de dysfonctionnements du système immunitaire. Le corps prend ses propres cellules individuelles comme étrangères et commence à développer activement des anticorps contre elles. Dans ce contexte, un processus inflammatoire se développe, ce qui entraîne une diminution de la fonction des glandes endocrines - généralement salivaires et lacrymales.

Syndrome de Sjogren - causes

Sans ambiguïté, pourquoi les maladies auto-immunes se développent, la médecine jusqu'à présent ne le peut pas. Par conséquent, d'où vient le syndrome de Sjogren sec est un mystère. Il est connu que des facteurs génétiques, immunologiques, hormonaux et certains facteurs externes sont impliqués dans le développement de la maladie. Dans la plupart des cas, l'impulsion pour le développement de la maladie est des virus - cytomégalovirus, Epstein-Barra, herpès - ou des maladies telles que la polymyosite, la sclérodermie systémique, le lupus érythémateux, la polyarthrite rhumatoïde.

Syndrome primaire de Sjogren

Il existe deux principaux types de maladie. Mais ils semblent à peu près les mêmes. Le dessèchement des muqueuses dans les deux cas se développe en raison d'une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines le long du tractus gastro-intestinal et des voies respiratoires. Si la maladie se développe en tant qu'indépendant et que rien n'a précédé son apparition, alors c'est la maladie de Sjögren primaire.

Syndrome de Sjogren secondaire

Comme le montre la pratique, dans certains cas, la maladie survient dans le contexte d'autres diagnostics. Selon les statistiques, le syndrome sec secondaire est retrouvé chez 20 à 25% des patients. Il est défini lorsque la maladie répond aux critères de problèmes tels que la polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite, la sclérodermie et d'autres associés à des lésions des tissus conjonctifs.

Syndrome de Sjogren - symptômes

Toutes les manifestations de la maladie sont généralement divisées en glandulaires et extra-fer. Le fait que le syndrome de Sjogren se soit propagé aux glandes lacrymales peut être compris par la sensation de brûlure «sable» dans les yeux. Beaucoup se plaignent de démangeaisons sévères des paupières. Souvent, les yeux deviennent rouges et dans leurs coins une substance visqueuse blanchâtre s'accumule. À mesure que la maladie progresse, la photophobie apparaît, les fentes oculaires sensiblement étroites, l'acuité visuelle s'aggrave. Hypertrophie des glandes lacrymales - une occurrence rare.

Signes caractéristiques du syndrome de Sjögren, affectant les glandes salivaires: muqueuses sèches dans la bouche, bord rouge, lèvres. Les patients développent souvent des ictères et, en plus des glandes salivaires, certaines glandes voisines s'agrandissent également. Au début, la maladie ne se manifeste que par un effort physique ou un surmenage émotionnel. Mais plus tard, la sécheresse devient constante, les lèvres sont couvertes de croûtes qui se fissurent, ce qui augmente le risque d'infection fongique.

Parfois, en raison de la sécheresse du nasopharynx, des croûtes commencent à se former dans le nez et les tubes auditifs, ce qui peut entraîner une otite moyenne et même une perte auditive temporaire. Lorsque le pharynx et les cordes vocales sont très secs, l'enrouement et l'enrouement apparaissent. Et il arrive également qu'une violation de la déglutition entraîne une gastrite atrophique. Le diagnostic se manifeste par des nausées, une perte d'appétit, une lourdeur dans la région épigastrique après avoir mangé.

Les manifestations non ferreuses du syndrome de Sjogren complexe de symptômes ressemblent à ceci:

  • douleur articulaire
  • muscles et articulations raides le matin;
  • faiblesse musculaire;
  • une petite éruption sanguinolente qui se produit sur un fond de lésions vasculaires;
  • névrite des nerfs faciaux ou du trijumeau;
  • éruption hémorragique sur le tronc et les membres;
  • sécheresse vaginale.

Syndrome de Sjogren - diagnostic différentiel

La définition de la maladie est principalement basée sur la présence de xérophtalmie ou xérostomie. Cette dernière est diagnostiquée par sialographie, scintigraphie parotide et biopsie des glandes salivaires. Pour diagnostiquer la xérophtalmie, le test de Schirmer est effectué. Une extrémité d'une bande de papier filtré est posée sous la paupière inférieure et laissée pendant un certain temps. Chez les personnes en bonne santé, après environ 5 minutes, des bandes d'environ 15 mm se mouillent. Si le syndrome de Sjogren est confirmé, le diagnostic montre que pas plus de 5 mm sont humides.

Dans le diagnostic différentiel, il est important de se rappeler que l'école secondaire peut se développer parallèlement à des diagnostics tels que la thyroïdite auto-immune, l'anémie pernicieuse et les maladies médicamenteuses. La détection des anticorps anti-SS-B contribue de manière significative à la détermination du syndrome de sécheresse primaire. Il est très difficile de diagnostiquer la maladie de Sjögren avec la polyarthrite rhumatoïde, car les lésions articulaires commencent bien avant l'apparition des signes de sécheresse.

Syndrome de Sjogren - tests

Le diagnostic de la maladie implique des tests de laboratoire. Lorsqu'ils sont diagnostiqués avec la maladie de Sjögren, les tests montrent approximativement les résultats suivants:

  1. Un test sanguin général détermine une ESR accélérée, une anémie et un faible nombre de globules blancs.
  2. OAM se caractérise par la présence de protéines.
  3. La protéine est élevée dans un test sanguin biochimique. De plus, l'étude a identifié des titres maximaux de facteur rhumatoïde.
  4. Un test sanguin spécial pour la présence d'anticorps contre la thyroglobuline dans 35% montre une augmentation de leur concentration.
  5. Les résultats de la biopsie des glandes salivaires révèlent les symptômes du syndrome de Sjogren.

Syndrome de Sjogren - traitement

C'est un problème grave, mais ce n'est pas fatal. Si vous prêtez attention à ses symptômes à temps et commencez un traitement contre la maladie de Sjögren, vous pouvez vivre avec et vous sentir à l'aise avec. L'essentiel pour les patients est de ne pas oublier l'importance d'un mode de vie sain. Cela contribuera à renforcer l'immunité, à empêcher le processus pathologique de se développer activement et à réduire considérablement le risque de complications..

Est-il possible de guérir le syndrome de Sjogren?

Dès que le diagnostic est confirmé, le patient reçoit des recommandations thérapeutiques. Le syndrome de Sjögren est traité avec succès aujourd'hui, mais il n'est pas encore possible de se débarrasser complètement de la maladie. Pour cette raison, seule une thérapie symptomatique est effectuée. Les critères d'évaluation de la qualité du traitement sont la normalisation des manifestations cliniques de la maladie. Si toutes les prescriptions thérapeutiques aident, les résultats de laboratoire et l'image histologique s'améliorent.

Syndrome de Sjogren - recommandations cliniques

La thérapie du syndrome sec implique le soulagement des symptômes et, si nécessaire, la lutte contre une maladie auto-immune de fond. Avant de traiter le syndrome de Sjogren, un diagnostic est obligatoire. Après, en règle générale, de tels moyens sont utilisés:

  • la prednisolone glucocorticoïde (le schéma et la posologie sont déterminés individuellement en fonction de la gravité du syndrome et de la gravité de ses symptômes);
  • angioprotecteurs - Parmidin, Solcoseryl;
  • immunomodulateur Splenin;
  • héparine anticoagulante;
  • Kontrikal ou Trasilol - médicaments qui arrêtent la production d'enzymes protéolytiques;
  • Cytostatiques - chlorbutine, azathioprine, cyclophosphamide (généralement recommandé pour une utilisation avec des glucocorticoïdes).

Pour se débarrasser de la bouche sèche, un rinçage est prescrit. Le syndrome de l'œil sec est traité par instillation de sérum physiologique, Haemodesus. Les bronches et la trachée trop séchées peuvent aider le médicament Bromhexine. Les applications avec Dimexidum, Hydrocortisone ou Héparine sont aux prises avec une inflammation glandulaire. Parfois, la bouche sèche avec un diagnostic de syndrome de Sjogren conduit au développement de maladies dentaires. Pour les prévenir, vous devez prendre soin d'une hygiène buccale maximale.

Maladie de Sjogren - traitement avec des remèdes populaires

Le syndrome sec est un ensemble complet de symptômes et de signes. Il vaut mieux les combattre tous traditionnellement. Mais parfois, avec la maladie de Sjögren, des méthodes alternatives utilisées en parallèle aident à améliorer l'état du patient. Certains patients, par exemple, notent que les gouttes ophtalmiques à base d'aneth et de jus de pomme de terre sont beaucoup plus efficaces que les liquides lacrymaux de pharmacie.

Rinçage aux herbes

  • fleurs de camomille - 1 cuillère à soupe;
  • feuilles de sauge - 1 cuillère à soupe. l.;
  • eau - 1 tasse.

Préparation et utilisation:

  1. Mélanger les herbes et hacher finement.
  2. Faire bouillir de l'eau et verser dans un mélange sec.
  3. Le médicament doit être perfusé pendant 40 minutes.
  4. Après filtrage, il est prêt à l'emploi..

Syndrome de Sjogren - pronostic

Cette maladie se poursuit sans menace pour la vie. Mais à cause de cela, la qualité de vie des patients se dégrade sensiblement. Le traitement aide à prévenir les complications et préserve la capacité de travail des adultes - le syndrome de Sjogren chez les enfants est extrêmement rare. Si le traitement n'est pas commencé, la maladie peut évoluer vers une forme sévère qui, lorsque des infections secondaires, telles qu'une bronchopneumonie, une sinusite ou une trachéite récurrente, conduit parfois à une invalidité.

Syndrome de Sjogren: qu'est-ce que c'est et comment le traiter?

L'inflammation des glandes salivaires et lacrymales, la sécheresse du nasopharynx et des troubles digestifs peuvent indiquer le syndrome de Sjögren.

Syndrome de Sjogren (Code pour ICD-10 M35.0)

Le syndrome de Sjogren (syndrome sec) est une maladie auto-immune chronique, exprimée par la sécheresse des muqueuses des yeux, du nasopharynx, du système digestif et d'autres organes internes. La maladie peut affecter tous les tissus conjonctifs et les glandes du corps qui sécrètent tout liquide (sueur, larmes, salive, etc.).

Dans le cas de cette maladie, l'immunité humaine commence à attaquer les cellules sécrétantes et l'épithélium du corps, ce qui conduit à leur apoptose (mort accélérée). En conséquence, une personne commence à ressentir un manque de liquide sécrété par le tissu glandulaire.

La bouche et les yeux secs peuvent entraîner des caries, des maladies parodontales, des infections des glandes salivaires, du muguet, des infections fongiques de la cavité buccale, des ulcères, une conjonctivite bactérienne et des lésions cornéennes.

La maladie a été nommée d'après l'ophtalmologiste suédois Henrik Sjögren, qui fut le premier à décrire ce syndrome au milieu du 20e siècle..

Le syndrome de Sjögren peut toucher toute personne de toute nationalité, cependant, selon les statistiques, il affecte principalement les femmes âgées de 45 à 55 ans (environ 90% de tous les cas).

Environ la moitié des personnes atteintes de la maladie de Sjögren souffrent d'au moins une maladie qui affecte le tissu conjonctif. Il peut s'agir de polyarthrite rhumatoïde ou de lupus érythémateux disséminé. Chez ces patients, en règle générale, le syndrome de Sjogren agit comme une maladie secondaire.

Les symptômes du syndrome de Sjogren

Chez certaines personnes, les symptômes de la maladie de Sjögren apparaissent légèrement sous la forme d'une légère bouche sèche ou d'une rougeur des yeux. D'autres souffrent d'une vision trouble, d'infections fréquentes de la cavité buccale, d'un gonflement des glandes salivaires et de difficultés à mâcher et à avaler des aliments..

Le syndrome de Sjogren peut également affecter gravement les poumons et les articulations, le vagin, le pancréas, les reins, provoquer une peau sèche et même affecter le cerveau.

Les symptômes les plus courants du syndrome de Sjogren:

rougeur et irritation des paupières;

bouche sèche, plaque;

fissures et plaies dans la bouche;

Si la maladie affecte la plèvre, un essoufflement et une pneumonie peuvent survenir. De plus, comme déjà mentionné, en raison d'un manque d'humidité, les bactéries pathogènes pénètrent facilement dans le corps et les gens souffrent souvent de maladies infectieuses.

Comment est le diagnostic du syndrome de Sjogren

Le diagnostic du syndrome de Sjogren présente certaines difficultés pour les médecins, car ses symptômes sont caractéristiques d'un certain nombre d'autres maladies. De plus, ces symptômes sont souvent dispersés et peuvent varier d'un patient à l'autre..

Habituellement, pour résoudre ce rébus, les médecins utilisent un ensemble de tests. Tout d'abord, il s'agit d'un test sanguin pour la présence de marqueurs (anticorps) du syndrome de Sjogren. Cependant, ce test n'est pas suffisamment fiable, des tests supplémentaires peuvent donc être prescrits..

Test de Schirmer, qui aide à déterminer la qualité du larmoiement. Le patient est étendu pendant cinq minutes avec un petit morceau de papier filtre sous la paupière inférieure. Par la suite, on estime la durée de la déchirure. Moins de 5 mm indique le syndrome de Sjogren. Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'avec l'âge, la capacité à se déchirer chez les personnes diminue.

Pour cette raison, les ophtalmologistes utilisent une lampe à fente pour examiner visuellement la cornée - elle permet d'évaluer la sécheresse oculaire.

En outre, le médecin doit vérifier la fonctionnalité des glandes salivaires (sialométrie). Pour ce faire, le patient reçoit une vitamine d'acide ascorbique pour contrôler la rapidité et la quantité de salive de la glande sécrétée. Normalement, cet indicateur sera de 2,5 à 6 ml. dans cinq minutes.

Une biopsie labiale est nécessaire pour détecter la présence de lymphocytes spécifiques dans les glandes salivaires..

Causes du syndrome de Sjogren et mesures préventives

Actuellement, la médecine ne dispose pas de données précises sur l'origine du syndrome de Sjogren. Il s'agit d'une maladie chronique qui hante une personne tout au long de sa vie. En général, la maladie peut provoquer:

stress pour le corps;

médicaments non contrôlés;

bouleversements émotionnels et sautes d'humeur;

hypersensibilité aux nouvelles substances et produits.

On ne sait pas comment prévenir le syndrome de Sjögren. Les mesures de prévention sont conçues pour réduire les symptômes et réduire l'irritation. Il est conseillé au patient d'éviter certains médicaments, de ne pas boire de boissons caféinées ni d'alcool. Il est également nécessaire d'éviter l'air sec et d'humidifier la pièce.

La conséquence la plus courante du syndrome de Sjögren est la carie et la maladie parodontale, les médecins recommandent donc de consulter le dentiste plus souvent.

Traitement du syndrome de Sjogren

Il n'y a pas de remède pour le syndrome de Sjogren, donc tout traitement approprié est réduit pour soulager l'état du patient.

On peut lui prescrire de l'aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour réduire l'enflure et la raideur des articulations, ainsi que les douleurs musculaires. Le médecin peut également prescrire une cure de corticostéroïdes et d'immunosuppresseurs pour des complications plus graves..

Dans tous les cas, vous devrez consulter un médecin au sujet d'une combinaison de médicaments pour le traitement du syndrome de Sjogren. En particulier, l'irritation sèche de la bouche et des yeux peut provoquer des antihistaminiques et des antidépresseurs, ils doivent donc être évités..

Les patients atteints du syndrome de Sjogren peuvent également avoir besoin de substituts artificiels pour la salive et les larmes, ainsi que d'une lubrification (lubrifiant) pour le vagin. Certains patients doivent également porter des lunettes pour augmenter l'humidité locale - ils protègent contre le vent et les courants d'air.

En cas de sécheresse oculaire sévère, la soi-disant «occlusion de ponction» peut être prescrite. Cette procédure bouche de minuscules trous dans le coin intérieur de l'œil pour empêcher le liquide de s'écouler. Ainsi, le séchage des larmes est ralenti.

Pour maintenir le liquide, les médecins prescrivent également des gouttes pour les yeux qui réduisent l'inflammation des glandes lacrymales (cyclosporine).

La plus récente procédure pour traiter le syndrome de Sjogren est les lentilles sclérales spéciales, qui sont plus grandes que les lentilles de contact standard. Ils forment un espace sur la cornée rempli de liquide et l'empêchent ainsi de se dessécher..

En général, toutes les méthodes de thérapie impliquent une hydratation artificielle des organes où l'humidité naturelle n'est pas suffisante. En particulier, crèmes hydratantes pour la peau, lubrifiant pour le vagin, gouttes nasales, etc..

Les médecins recommandent également aux patients atteints du syndrome de Sjogren d'utiliser des humidificateurs d'air et, si possible, d'éviter les climatiseurs, les radiateurs et les radiateurs. En hiver, avec le système de chauffage allumé, vous pouvez garder une serviette humide sur la batterie.

De plus, pour faciliter la sécheresse de la bouche, vous aurez besoin de:

buvez beaucoup de liquides. Vous pouvez sucer des bonbons, mâcher de la gomme sans sucre pour stimuler la production de salive;

utiliser des préparations de sel et des électrolytes;

Évitez la caféine et l'alcool, ainsi que les aliments acides et épicés qui peuvent irriter le larynx et la bouche;

brossez-vous les dents après avoir mangé et assurez-vous de coller de la pâte fluorée;

arrêter de fumer et utiliser toute forme de tabac afin de ne pas infecter.

Le fluorure et les bains de bouche antibactériens (par exemple le fluorure de chlorhexidine) peuvent être utiles pour prévenir la carie dentaire et les maladies parodontales.

Dans les cas graves, votre dentiste ou votre médecin peut vous prescrire des médicaments tels que la pilocarpine (salagène) ou la cévimeline (évoxac). Lorsque le syndrome de Sjogren s'accompagne d'une inflammation des articulations, des médicaments pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (par exemple, l'hydroxychloroquine ou le méthotrexate) peuvent être utiles. Certaines études montrent également que l'injection d'interféron ou de rituximab peut réduire les symptômes du syndrome de Sjogren lorsque les médicaments topiques sont inefficaces..

Un certain nombre d'études montrent également l'importance de l'exercice quotidien dans le syndrome de Sjögren. La marche ou la natation aideront à maintenir la flexibilité des articulations et des muscles, cependant, s'il s'agit d'une maladie secondaire, vous devrez adapter la charge.

Quand appeler un médecin

Si vous avez la bouche et les yeux secs qui durent plus de trois jours et ne sont pas éliminés par des moyens locaux, vous aurez besoin de l'aide d'un ophtalmologiste. Cependant, il faut garder à l'esprit que les symptômes du syndrome de Sjogren peuvent se chevaucher avec d'autres maladies et que le diagnostic correct peut prendre du temps..

Quel est le pronostic du syndrome de Sjogren?

Très variable. Certaines personnes ne peuvent ressentir que des symptômes légers et permanents qui sont faciles à contrôler. D'autres sont sujettes à de graves rechutes après plusieurs années d'existence relativement saine..

De plus, les patients atteints du syndrome de Sjogren présentent un risque accru de lymphome. Cependant, la plupart d'entre eux ont une durée normale et une bonne qualité de vie..

LA MALADIE DE SHEHREN

* Facteur d'impact pour 2018 selon RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques à comité de lecture de la Commission d'attestation supérieure.

Lire le nouveau numéro

L'étiologie et la pathogenèse, la pathomorphologie et le diagnostic, y compris différentiel, de la maladie de Sjogren sont examinés en détail. Des recommandations sur le traitement de la maladie et la thérapie symptomatique de ses manifestations ophtalmiques, dentaires, gastro-entérologiques et autres sont données..

DANS ET. Vasiliev - Institut de rhumatologie RAMS, Moscou
V.I. Vasilyev - Institut de rhumatologie académicien de l'Académie russe des sciences médicales, Moscou

Maladie de Sjögren (N. Sjogren, ophtalmologiste suédois, 1899-1986) - BS - une maladie auto-immune systémique liée aux maladies diffuses du tissu conjonctif; caractérisée par la défaite de nombreuses glandes épithéliales (exocrines) sécrétantes, principalement salivaires et lacrymales. Le syndrome de Sjögren (lésions des glandes lacrymales avec développement de kératoconjonctivite sèche et des glandes salivaires comme oreillons parenchymateux), polyarthrite rhumatoïde concomitante, maladies diffuses du tissu conjonctif, maladies hépatobiliaires et autres maladies auto-immunes sont également distingués..
La BS est la pathologie la plus courante parmi les maladies diffuses du tissu conjonctif et se rencontre 10 à 25 fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes, généralement âgés de 20 à 60 ans, et est beaucoup moins fréquente chez les enfants. Des études épidémiologiques récentes ont établi la présence de BS dans 0,59 - 0,77% de la population dans son ensemble et chez 2,7% des personnes de plus de 50 ans..
L'étiologie est inconnue. La plupart des chercheurs considèrent la BS comme une conséquence des réactions immunopathologiques à une infection virale, vraisemblablement rétrovirale. Les faits suivants témoignent en faveur d'une éventuelle participation des rétrovirus au développement de la BS:
• infection et persistance de cellules du système immunitaire, telles que les lymphocytes CD 4+ et les macrophages, dans les organes cibles potentiels, par exemple les glandes salivaires;
• similitudes entre les infections rétrovirales connues (par exemple le VIH) et BS;
• le développement d'une maladie ressemblant à la BS chez des souris transgéniques ayant un gène HTLV - 1 + tax;
• augmenter la teneur en anticorps à réaction croisée contre les antigènes des rétrovirus;
• isolement des éléments rétroviraux de la culture cellulaire obtenus à partir d'échantillons de biopsie des glandes salivaires de patients atteints de BS;
• détection d'antigènes réagissant avec des anticorps monoclonaux à certains antigènes de rétrovirus dans les infiltrats lymphoïdes des BS.
La preuve indirecte de l'étiologie virale de la BS est la similitude des troubles immunologiques (activation des cellules B polyclonales, un grand nombre de complexes immuns, une diminution du sérum b 2 -microglobuline, la présence d'interféron acido-instable, une diminution du nombre d'interleukine-2 (IL-2) et de cellules tueuses naturelles dans le sang atteintes de BS et de SIDA causées par des rétrovirus connus, mais aucune preuve directe de l'étiologie virale de la maladie n'a encore été obtenue.

La plus reconnue est l'hypothèse de la genèse auto-immune de la BS, qui est appuyée par la détection fréquente chez les patients des deux organes spécifiques (à l'épithélium des canaux des glandes salivaires et du pancréas, des cellules pariétales de l'estomac, de la thyroglobuline, etc.) et des auto-anticorps spécifiques aux organes (par exemple, rhumatoïde, facteurs antinucléiques anticorps contre certains antigènes nucléaires - SS-A / Ro et SS-B / La). On suppose que les troubles auto-immunes de la BS ont une nature multifactorielle et consistent en une combinaison des éléments suivants:
• contrôle génétique associé à l'activité génique d'une réponse immunitaire spécifique;
• contrôle immunitaire sous l'influence des lymphocytes T dépendants;
• infection virale possible;
• l'effet des hormones sexuelles sur la régulation immunitaire;
• l'effet du stress sur la réponse immunitaire.
Des cas de BS chez des jumeaux identiques, une prévalence significative d'autres troubles auto-immunes dans les familles de patients atteints de BS, ainsi qu'une augmentation de la fréquence des antigènes d'histocompatibilité DR 3 et B 8 chez les patients atteints de BS indiquent le déterminisme génétique de la maladie. Il a été démontré qu'au départ, l'activité des suppresseurs T diminue, ce qui entraîne une augmentation de l'activité des auxiliaires T et une stimulation chronique des lymphocytes B.

Le signe morphologique principal et pathognomonique de la BS est l'infiltration lymphoplasmique du parenchyme des glandes sécrétantes. La plupart des cellules qui infiltrent les glandes comprennent des lymphocytes T, tandis que les lymphocytes B représentent 20%, les monocytes, les macrophages et les cellules NK - pas plus de 5%, 60 à 70% des lymphocytes T sont des cellules CD 4+. Les infiltrats lymphoïdes synthétisent un grand nombre d'IgG, IgM, facteurs rhumatoïdes, produisent un grand nombre d'IL (IL-2, IL-6, IL-10), et leur nombre dépend directement du degré d'infiltration lymphoïde. Chez un tiers des patients, l'infiltration des cellules du lymphoplasme ne se limite pas au tissu des glandes épithéliales sécrétantes et prend un caractère généralisé impliquant les muscles (myosite), les poumons (infiltrats lymphocytaires avec développement d'une pneumonie interstitielle ou foyers d'infiltration comme le pseudolymphome), les reins (néphrite interstitielle), les reins (néphrite interstitielle), les vaisseaux (productifs, vascularite productive-destructrice), provoquant des changements fonctionnels dans les organes affectés avec le développement d'une variété de manifestations cliniques. L'implication des macrophages phagocytaires dans le processus de 5 à 10% de BS conduit au développement de maladies lymphoprolifératives malignes, principalement des lymphomes à cellules B et la macroglobulinémie de Waldenstrom.

Les manifestations cliniques de la BS peuvent être divisées en glandulaires et extra-glandulaires. Les symptômes glandulaires sont causés par des dommages aux glandes épithéliales sécrétantes, caractérisés principalement par leur hypofonction. Un signe clinique constant de lésion des glandes lacrymales dans la BS est une kératoconjonctivite sèche, associée à une diminution de la sécrétion de liquide lacrymal. Les patients se plaignent de sensations de brûlure, de «rayures» et de «sable» dans les yeux. Souvent, il y a des démangeaisons des paupières, des rougeurs, une accumulation dans les coins d'une décharge blanche visqueuse.
Une photophobie tardive, un rétrécissement des fissures palpébrales apparaissent, l'acuité visuelle diminue. Une forte diminution ou une absence totale de production de larmes conduit au développement d'infiltrats ponctuels, ainsi qu'à la formation d'une xérose profonde de la cornée et de son opacification. La conjonctivite bactérienne secondaire se joint souvent. Une augmentation des glandes lacrymales dans BS est rare. Une complication terrible de la kératoconjonctivite sèche est la manifestation d'infiltrats, ce qui peut entraîner la formation d'ulcères purulents et une perforation de la cornée.
Le deuxième signe obligatoire et constant de BS est la défaite des glandes salivaires avec le développement des oreillons parenchymateux chroniques.
Elle se caractérise par une xérostomie et une augmentation des glandes salivaires. Souvent avant l'apparition de ces signes, on note une sécheresse du bord rouge des lèvres, des convulsions, une stomatite, une augmentation des ganglions lymphatiques régionaux, de multiples caries (souvent cervicales) des dents. Environ la moitié des patients ont une évolution récurrente des oreillons; chez certains patients, après la prochaine exacerbation, les glandes parotides restent constamment élargies. Chez un tiers des patients, il y a une augmentation progressive des glandes parotides, conduisant à un changement caractéristique de la forme du visage, décrit dans la littérature comme «museau de hamster» ou «museau de tamia».
Les glandes parotides à la palpation sont indolores ou moins douloureuses. Une augmentation des glandes salivaires sous-mandibulaires, sublinguales et palatales est rare.
Au stade initial de la maladie, la bouche sèche n'apparaît qu'avec un effort physique et une excitation. Au stade exprimé, la bouche sèche devient constante, accompagnée du besoin de boire des aliments secs, du désir de se mouiller la bouche lors d'une conversation. La muqueuse de la cavité buccale devient rose vif, facilement blessée. Il y a peu de salive libre, elle est mousseuse ou visqueuse. La langue est sèche. Les lèvres sont couvertes de croûtes, les phénomènes de stomatite angulaire, de glossite sont notés, une infection secondaire, notamment fongique et virale, peut se joindre. La carie cervicale multiple des dents est caractéristique. Le stade tardif se manifeste par une bouche sèche et tranchante, l'incapacité de parler, d'avaler des aliments sans les laver avec du liquide. Les lèvres de ces patients sont sèches, gercées, la membrane muqueuse de la cavité buccale avec kératinisation, la langue est pliée, ses papilles sont atrophiques, la salive libre dans la cavité buccale n'est pas déterminée. Une adentie partielle ou complète due à la progression de la carie dentaire est observée..
Le nasopharynx sec avec formation de croûtes sèches dans le nez, dans la lumière des tubes auditifs peut entraîner une surdité temporaire et le développement d'une otite moyenne. Le pharynx sec, ainsi que les cordes vocales, provoquent un enrouement.
Une rhinopharyngolaryngite subatrophique (ou atrophique) se développe.
Les complications courantes sont les infections secondaires: sinusite, trachéobronchite récurrente et pneumonie.
La défaite des glandes apocrines des organes génitaux externes est observée chez environ 1/3 des patients atteints de BS. La membrane muqueuse du vagin est hyperémique, sèche, atrophique, souvent les patients sont tourmentés par des douleurs brûlantes et des démangeaisons.
Un signe commun de BS est la peau sèche. La transpiration peut être réduite..
Les changements du système digestif dans les BS sont observés fréquemment et sont de nature diverse..
La dysphagie est causée par la présence de xérostomie, ainsi que, dans certains cas, d'hypokinésie de l'œsophage. De nombreux patients développent une gastrite atrophique chronique avec une insuffisance sécrétoire sévère, se manifestant cliniquement par un syndrome de dyspepsie gastrique (lourdeur et inconfort dans l'épigastre après avoir mangé, éructations, nausées, perte d'appétit). Douleur moins fréquemment observée dans la région épigastrique. Il existe une relation directe entre le degré de xérostomie et l'inhibition de la fonction sécrétoire de l'estomac. La pathologie des voies biliaires (cholécystite chronique) et du foie (hépatite persistante) est observée chez la plupart des patients. Il y a des plaintes de lourdeur et de douleur dans l'hypochondre droit, de l'amertume dans la bouche, des nausées, une mauvaise tolérance aux aliments gras.
L'implication dans le processus du pancréas (pancréatite) se manifeste par des douleurs et des syndromes dyspeptiques. Les signes cliniques de lésions intestinales (colite) sont généralement légers, mais sont présents chez la plupart des patients atteints de BS.
Les manifestations non ferreuses de la BS sont très diverses, sont de nature systémique. Arthralgie, légère raideur le matin, arthrite récurrente non érosive (c'est-à-dire sans destruction osseuse sur les radiographies) de petites articulations moins souvent grandes et contractures douloureuses en flexion chez environ 2/3 des patients. Des signes de molymyosite (myalgie, faiblesse musculaire modérée, légère augmentation du taux de créatine phosphokinase dans le sang) sont observés chez 5 à 10% des patients. Extrêmement rare peut développer une myosite sévère..
La plupart des patients atteints de BS ont une lymphadénopathie régionale (une augmentation des ganglions lymphatiques sous-mandibulaires, cervicaux, occipitaux, supraclaviculaires) et chez 1/3 des patients, la lymphadénopathie est généralisée. Dans ce dernier cas, une hépato et une splénomégalie sont souvent détectées.
L'incidence de ces symptômes augmente avec la présence de vascularite et le développement d'une lymphoprolifération maligne (pseudolymphe, lymphomes à cellules B et macroglobulinémie de Waldenstrom).
Diverses lésions des voies respiratoires sont observées chez 50% des patients.
Avec une radiographie ciblée et un examen fonctionnel, 2/3 des patients montrent des signes de lésions pulmonaires. La gorge sèche, les douleurs et les égratignures, la toux sèche et l'essoufflement sont les plaintes les plus courantes. La dyspnée indique souvent des dommages au parenchyme pulmonaire (pneumonie interstitielle et fibrose interstitielle). Relativement rare en BS, une pleurésie sèche et épanchée récurrente est observée..
Chez 20 à 30% des patients, diverses lésions rénales sont observées, plus souvent l'appareil tubulaire: acidose tubulaire, aminoacidurie généralisée et phosphaturie avec développement dans certains cas de diabète néphrogénique.
L'acidose tubulaire peut entraîner une ostéomalacie, une néphrocalcinose et une hypokaliémie, entraînant une faiblesse musculaire. Le développement d'une insuffisance rénale chronique est le résultat d'une évolution prolongée de l'acidose tubulaire. Beaucoup moins souvent, on observe une glomérulonéphrite diffuse de type prolifératif membranaire ou membranaire de nature immunocomplexe. Des formes sévères de glomérulonéphrite avec syndrome néphrotique et le développement d'une insuffisance rénale sont observés chez les patients atteints de BS avec cryoglobulinémie. L'insuffisance rénale aiguë due à une thrombose de l'artère rénale peut être fatale chez les patients atteints de BS avec une vascularite productive et destructrice.
Chez 1/3 des patients atteints de BS, le syndrome de Raynaud est observé, le plus souvent - sa forme effacée. Dans BS, il existe deux types de vascularite: productive et productive-destructrice. Il existe également des changements dans le type d'endartérite oblitérante, qui ne sont pas de nature indépendante et accompagnent souvent une vascularite productive-destructrice (7 0%), moins souvent productive (30%). La vascularite cutanée dans BS est causée par des dommages aux vaisseaux de petit et moyen calibre. Dans BS, la capillarite, la livida réticulaire et divers types de purpura sont observés. Un purpura hypergammaglobulinémique et cryoglobulinémique récurrent est observé chez environ 1/4 des patients. Des éruptions hémorragiques ponctuées apparaissent plus souvent sur la peau des jambes, mais avec le temps, elles se propagent plus haut et peuvent être trouvées sur la peau des hanches, des fesses et de l'abdomen. Les éruptions cutanées s'accompagnent de démangeaisons, d'une sensation de brûlure douloureuse et d'une augmentation de la température de la peau dans la zone touchée. Les patients atteints de purpura hypergammaglobulinémique récurrent à long terme développent généralement une hyperpigmentation cutanée due à un dépôt d'hémosidérine. Dans les biopsies de la peau de ces patients, une image de vascularite productive est révélée. Des formes sévères de vascularite avec développement de multiples modifications nécrotiques ulcéreuses de la peau des membres, du tronc et du visage, la formation d'ulcères non cicatrisants à long terme et l'apparition de gangrène sont notées chez les patients atteints de purpura cryoglobulinémique récurrent. Il se caractérise par l'apparition d'éruptions cutanées comme des vésicules et des pustules à contenu hémorragique. Dans les échantillons de biopsie de la peau, on trouve des signes de vascularite productive-destructrice, souvent sa forme nécrotique. Pour les patients atteints de BS avec une vascularite productive, la présence de g-globuline élevée, de complexes immuns circulants et de facteur rhumatoïde dans le sang est caractéristique, tandis que la cryoglobulinémie est trouvée chez 95% des patients atteints de cette forme de vascularite comme marqueur immunologique de la vascularite destructrice productive..
Des signes cliniques de polyneuropathie périphérique avec altération de la sensibilité des types de «chaussettes» et de «gants», paresthésie, moins souvent polynévrite et mononévrite, névrite des nerfs faciaux et trijumeaux sont observés chez un tiers des patients. La myélopoliradiculonévrite et la cérébrovasculite peuvent se développer beaucoup moins fréquemment chez les patients atteints de vascularite productive destructrice..
Des signes d'hypothyroïdie cliniquement évidents sont observés chez 10 à 15% des patients (extrêmement rarement - thyrotoxicose). Des anticorps contre la thyroglobuline, la fraction microsomale de la glande thyroïde et l'hormone stimulant la thyroïde sont détectés chez la moitié des patients atteints de BS; les lésions thyroïdiennes subcliniques seraient plus fréquentes.
Ainsi, les glandes endocrines, ainsi que les glandes exocrines, peuvent être des cibles d'attaques immunitaires dans les BS. Les similitudes bien connues dans la prédisposition génétique de HLA-DR 3 et la similitude histologique entre la thyroïdite de Hashimoto et BS confirment la suggestion que des mécanismes similaires peuvent être impliqués dans ces maladies. Le diabète insulino-dépendant et l'anémie pernicieuse chez les patients BS sont rares.
Un tiers des patients ont des réactions allergiques, le plus souvent - aux antibiotiques, aux sulfamides, à la novocaïne, aux médicaments du groupe B, ainsi qu'aux produits chimiques (lessives en poudre, etc.) et aux aliments.

Les indicateurs de laboratoire les plus informatifs pour la BS sont une ESR élevée, une leucopénie, une hypergammaglobulinémie (80–70%), la présence de facteurs antinucléaires et rhumatoïdes (90-100%), ainsi que des anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles SS-A / Ro et SS-B / La (60-100%). Chez un tiers des patients, des cryoglobulines sont détectées, qui peuvent être polyclonales ou monoclonales, selon les immunoglobulines qui composent leur composition. Des immunoglobulines monoclonales (IgM et IgA) avec des chaînes légères se trouvent dans les cryoprécipités et les biopsies des glandes salivaires aux premiers stades de la maladie, ce qui rend difficile le diagnostic différentiel entre les BS avec transformation en lymphome malin et lymphoprolifération bénigne dans cette maladie.

En ambulatoire, il est conseillé de prendre en compte différentes combinaisons des symptômes suivants:
• arthralgie ou (moins fréquemment) arthrite non érosive des petites articulations des mains;
• oreillons récurrents et augmentation progressive des glandes parotides;
• sécheresse de la muqueuse de la cavité buccale (nasopharynx) et développement rapide de caries dentaires multiples, principalement cervicales;
• conjonctivite chronique récurrente;
• syndrome de Raynaud;
• augmentation persistante de l'ESR (plus de 30 mm / h);
• hypergammaglobulinémie (plus de 20%);
• la présence de facteur rhumatoïde dans le sang (titre supérieur à 1: 80).
Bien qu'aucun de ces signes, pris séparément, ne soit spécifique à la BS, la présence de quatre signes ou plus permet de suspecter 80 à 70% des cas et de confirmer ultérieurement le diagnostic de BS à l'aide de méthodes de recherche spéciales..

Critères pour le diagnostic de BS

• Kératoconjonctivite sèche:
a) une diminution de la production de larmes après stimulation à l'ammoniac, test de Schirmer (moins de 10 mm / 5 min);
b) coloration de l'épithélium de la conjonctive et de la cornée avec du rose du Bengale ou de la fluorescéine, suivie d'une biomicroscopie.
• Oreillons parenchymateux:
a) détection de cavités supérieures à 1 mm en sialographie;
b) le niveau de sécrétion stimulée de salive est inférieur à 2,5 ml / 5 min;
c) infiltration de cellules de lymphoplasme diffus et focal dans des échantillons de biopsie des glandes salivaires de la lèvre inférieure.
• Signes en laboratoire de maladie auto-immune systémique:
a) un facteur rhumatoïde (antinucléaire) positif;
b) détection des anticorps antinucléaires Ro / La.
Le diagnostic d'une BS spécifique peut être posé s'il existe trois critères et l'exclusion d'autres maladies diffuses du tissu conjonctif, la polyarthrite rhumatoïde et les maladies hépatobiliaires auto-immunes.
Le diagnostic différentiel de BS est réalisé avec la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, les maladies auto-immunes du foie et des voies biliaires en combinaison avec le syndrome de Sjogren. Malgré l'existence à long terme de l'arthralgie pour BS, contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite persistante et les déformations articulaires ne sont pas caractéristiques; les radiographies ne montrent aucun signe de lésion articulaire érosive; l'arthrite dans la BS disparaît généralement complètement du 2e au 3e jour après l'administration de petites doses de corticostéroïdes. Le lupus érythémateux disséminé se caractérise par des éruptions cutanées érythémateuses sous la forme d'un «papillon», une endocardite, une sérite exsudative, un syndrome néphrotique, la présence de cellules LE dans le sang, etc. Dans l'hépatite active chronique, la cirrhose biliaire du foie, contrairement à la BS, les violations des tests fonctionnels hépatiques sont permanentes un signe que des marqueurs du virus de l'hépatite B se trouvent dans le sang; dans le matériel obtenu par biopsie hépatique, des changements morphologiques inhérents à ces maladies sont révélés.
Les symptômes individuels qui se produisent dans BS peuvent être observés dans diverses autres maladies. Ainsi, une augmentation des glandes salivaires est observée en cas de tumeurs des glandes, de maladie de Mikulich, de lymphomes malins, de sarcoïdose, de tuberculose, d'actinomycose, de sialadénite bactérienne et virale aiguë, d'oreillons parenchymateux chroniques, de sialodochite, d'hyperlipidémie et de diabète sucré, ainsi qu'en cas de dysfonctionnement neuroendocrinien ) L'utilisation de critères de diagnostic de la BS, l'absence de signes d'une maladie auto-immune dans ces conditions, ainsi qu'une biopsie des petites glandes salivaires de la lèvre inférieure, permettent d'exclure la BS chez la plupart des patients atteints de ces conditions.

La place principale dans le traitement de la BS appartient aux corticostéroïdes et aux immunosuppresseurs cytostatiques (chlorobutine, cyclophosphamide).
Au stade initial de la maladie, en l'absence de signes de manifestations systémiques et de violations modérées des paramètres de laboratoire, un traitement prolongé avec de la prednisolone à petites doses (5-10 mg / jour) est recommandé. Aux stades sévères et avancés de la maladie, en l'absence de signes de manifestations systémiques, il est nécessaire de prescrire de la prednisone (5-10 mg / jour) et de la chlorobutine (2-4 mg / jour), suivies d'une longue, plusieurs années, d'apport de doses d'entretien de prednisolone (5 mg / jour ) et chlorobutine (6-14 mg / semaine). Un tel schéma peut être utilisé pour traiter les patients aux premiers stades de la maladie en présence de violations graves des indicateurs de laboratoire de l'activité du processus, ainsi que de la cryoglobulinémie sans signes évidents de manifestations systémiques.
En présence de manifestations systémiques, quel que soit le stade de la maladie, les médicaments hormonaux et cytotoxiques sont utilisés à des doses significativement plus élevées, compte tenu de la gravité des manifestations systémiques.
Thérapie par impulsions à fortes doses de prednisone et de cyclophosphamide (1000 mg de 6-méthylprednisolone par voie intraveineuse par jour pendant trois jours consécutifs et une administration intraveineuse unique de 1000 mg de cyclophosphamide), suivie de doses modérées de prednisolone (30 à 40 mg / jour) et de cytostatiques (chlorobutine 4- 6 mg / jour ou cyclophosphamide 200 mg par voie intramusculaire 1-2 fois par semaine) en l'absence d'effet hépatotoxique est le traitement le plus efficace pour les patients présentant des manifestations systémiques sévères de BS, il est généralement bien toléré par les patients et évite de nombreuses complications associées à l'utilisation prolongée de doses élevées prednisone et cytostatique. Les méthodes de traitement extracorporelles (hémosorption, cryoadsorption, plasmaphérèse, double filtration plasmatique) en combinaison avec la thérapie par impulsions sont les plus efficaces dans le traitement des patients atteints de BS avec vascularite nécrotique ulcéreuse, glomérulonéphrite, polynévrite, myélopoliradiculonévrite, cérébrovasculaire causée par cryovasculogénie.
L'expérience des études précédentes indique la nécessité d'utiliser un logiciel, c'est-à-dire réalisée sur une longue période de temps, des méthodes de thérapie extracorporelle, en particulier chez les patients atteints de BS avec cryoglobulinémie monoclonale. Lors de l'obtention d'un effet clinique prononcé (amélioration de l'état général, régression de la polysérosite, néphrite, polynévrite, vascularite, etc.) et d'une diminution des indicateurs de laboratoire de l'activité du processus, les patients sont progressivement transférés à des doses d'entretien de glucocorticostéroïdes et de cytostatiques.
En parallèle, une thérapie symptomatique des manifestations ophtalmiques, dentaires, gastro-entérologiques et autres de la maladie est effectuée..
La thérapie locale de la kératoconjonctivite sèche vise à surmonter l'hypolacrimie, à prévenir les infections secondaires, à accélérer la régénération de l'épithélium conjonctival et cornéen. L'hypolacrimie est une indication pour la nomination de larmes artificielles. Ils compensent la déficience de la couche aqueuse du film lacrymal précornéen et la maintiennent dans une position stable. La fréquence d'utilisation des médicaments dépend de la gravité des dommages à l'organe de la vision et varie de 3 à 10 fois par jour. Dans de nombreuses formulations de larmes artificielles, les éthers de cellulose sont utilisés comme ingrédient polymère: hydroxylpropylcellulose - lacrisert, lacril, tiarisol, hydroxypropylcellulose - cle rz, lytères, hydroxyméthylcellulose - lacrisine, lacrisifi. D'autres polymères hydrophiles sont largement utilisés: alcool polyvinylique - ligufilm, polyvinylpyrrolidone. Afin de préserver la sécrétion lacrymale résiduelle, différentes méthodes de blocage des voies lacrymales sont utilisées: cautérisation, injection de gélatine ou de tissu adhésif (N-butyl cyanoacryl) directement dans les tubules lacrymaux, ainsi que des bouchons en silicone (punctum plug) pour un bouchon lacrymal permanent de l'ouverture lacrymale et la création d'un bloc physiologique.
Afin de protéger la cornée, des lentilles de contact souples thérapeutiques sont utilisées. Pour la prévention des infections secondaires, des solutions de furatsiline (diluée au 1: 5000), une solution à 0,25% de chloramphénicol, de ciprofloxacine, etc. sont utilisées. L'utilisation de trypsine, de chimiotrypsine (2 mg pour 10 ml de solution de chlorure de sodium isotonique), de fibrinolysine et de lécozyme aide à réduire la viscosité de la couche précornéale.. Afin d'influencer la régénération de l'épithélium cornéen et conjonctival, du citral avec de la riboflavine est instillé, 0,5% de thiamine, 10% de méthyluracile, une pommade solcoseryl est déposée pendant la nuit.
La thérapie de la sialadénite chronique vise à surmonter l'hyposalivation, à renforcer les parois des canaux des glandes salivaires, à prévenir les exacerbations de la sialadénite, à améliorer la régénération de l'épithélium de la muqueuse buccale et à combattre l'infection secondaire. Afin de normaliser le trophisme et la sécrétion des glandes salivaires, des blocages de novocaïne sont utilisés. En cas d'exacerbation des oreillons chroniques (et pour la prévention de ses rechutes), des applications d'une solution de dimexide à 10-30% sont utilisées. En cas de développement d'oreillons purulents, des antibiotiques sont introduits dans les canaux des glandes salivaires et des antifongiques (nystatine, lévorine, pommade à la nystatine) sont prescrits localement. Pour réduire la perméabilité des conduits, des préparations de calcium sont administrées par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Il est possible d'accélérer l'épithélisation de la muqueuse buccale et du bord rouge des lèvres en cas d'érosion et de fissures avec les huiles de cynorhodon et d'argousier, les onguents de solcoséryl et de méthyluracile, ainsi qu'en traitant la muqueuse buccale avec ENKAD (dérivés actifs d'acide nucléique). La caramine décamine a également des propriétés antibactériennes. Avec la muqueuse nasale sèche, des applications fréquentes de solution de chlorure de sodium isotonique (à l'aide de turunda) sont utilisées. La sécheresse vaginale diminue avec la gelée d'iodure de potassium. Avec la trachée sèche et les bronches, une administration à long terme de bromhexine est recommandée (8 à 16 mg 3 fois par jour pendant 2 à 3 mois). En présence de symptômes de gastrite chronique avec insuffisance sécrétoire, une thérapie de remplacement est effectuée pendant une longue période (acide chlorhydrique, suc gastrique naturel, pepsidil). L'insuffisance de la sécrétion pancréatique nécessite l'utilisation d'enzymes: panzinorm, créon, cours festifs de 2-3 mois ou en permanence, est également traité avec du solcoseryl (2 ml par voie intramusculaire 2 fois par jour pendant 15-30 jours).
Le pronostic à vie est favorable. Avec le traitement opportun commencé, il est possible de ralentir la progression de la maladie, de restaurer la capacité de travail des patients. Avec le début tardif du traitement, des manifestations ophtalmologiques, dentaires et systémiques graves de la maladie se développent généralement rapidement et le patient devient handicapé. Chez un patient BS avec cryoglobulinémie monoclonale et en cas de développement de maladies lymphoprolifératives malignes, le pronostic est moins favorable.
La prévention vise à prévenir les exacerbations et la progression de la maladie. Il permet un diagnostic précoce et le démarrage rapide d'une thérapie adéquate. Certains patients doivent limiter l'effort physique et le stress sur les organes de la vision, à l'exclusion des effets allergisants. La vaccination est contre-indiquée pour les patients, les procédures thermiques doivent être utilisées avec grand soin. Assainissement de la bouche et prothèses dentaires en temps opportun requis.

le syndrome de Sjogren

Le syndrome de Sjögren («syndrome sec») est une lésion auto-immune des glandes exocrines (principalement lacrymales et salivaires), accompagnée de leur hypofonction et généralement associée à des maladies immuno-inflammatoires systémiques. Cette définition, qui nous semble la plus précise d'un point de vue scientifique, caractérise pleinement l'essence de cette pathologie.

Parmi les cliniciens, la triade diagnostique K. Bloch et al. Est populaire. (1965):

1) kératoconjonctivite sèche avec une taille agrandie ou normale des glandes lacrymales;

2) xérostomie avec une taille agrandie ou normale des glandes salivaires; 3) la présence d'une maladie systémique du tissu conjonctif (plus souvent la polyarthrite rhumatoïde (PR), moins souvent le lupus érythémateux disséminé (LED), la sclérodermie systémique (SJS), encore moins souvent - la polyartérite noueuse ou la dermatomyosite).

La plupart des auteurs considèrent que deux de ces trois manifestations sont suffisantes et nécessaires pour le diagnostic du syndrome de Sjogren. La combinaison du «syndrome sec» avec la polyarthrite rhumatoïde ou une autre maladie du tissu conjonctif est considérée comme un syndrome de Sjögren secondaire, et la présence de kératoconjonctivite sèche et de xérostomie uniquement est considérée comme le syndrome de Sjögren primaire (ou «maladie de Sjögren», selon une terminologie moins acceptée). La maladie survient chez des représentants de toutes les races et à différents âges (y compris les enfants). Plus de 90% de tous les patients sont des femmes d'âge moyen et âgées.

Étiologie et pathogenèse

L'étiologie et la pathogenèse ne sont pas claires. Il est connu que les lymphocytes T et B sont présents dans les foyers de lésions tissulaires; la synthèse locale d'un grand nombre d'immunoglobulines est caractéristique, ce qui suggère une diminution de la fonction des suppresseurs T et, par conséquent, une activation des cellules B. Chez les patients atteints du syndrome de Sjögren primaire, une fréquence plus élevée des antigènes d'histocompatibilité DR3 et B8 est notée. Les preuves indirectes du rôle de l'hérédité et des troubles auto-immunes dans le syndrome de Sjögren sont les manifestations fréquentes du syndrome sec chez les souris NZB / W et MRL pures avec des signes vifs de pathologie auto-immune.

Le principal symptôme histomorphologique est l'infiltration lymphocytaire et plasmatique des glandes salivaires, lacrymales et autres glandes exocrines - bronchiques, gastro-intestinales et vaginales. En règle générale, des dommages aux grosses glandes salivaires (parotides, sous-mandibulaires) et aux petites situées dans la muqueuse des gencives et du palais. Aux premiers stades, l'infiltrat est situé autour de petits canaux intralobulaires, puis il se propage le long du parenchyme de la glande, parfois accompagné de la formation de centres lymphoïdes germinaux et d'une atrophie du tissu glandulaire avec son remplacement par du tissu adipeux.

La prolifération et la métaplasie des cellules qui tapissent les canaux sont caractéristiques, avec le développement des soi-disant îlots myoépithéliaux, que l'on trouve dans les biopsies des glandes salivaires dans 30 à 40% des cas. La structure lobulaire générale de ces glandes est généralement préservée; chez certains patients, certains lobules ne sont pas modifiés, d'autres sont presque complètement détruits. La taille des glandes affectées peut être agrandie ou normale. Il est important de noter que bien que les manifestations cliniques du syndrome de Sjogren soient observées chez une nette minorité de patients atteints de maladies diffuses du tissu conjonctif, des signes histologiques subcliniques d'inflammation des glandes salivaires sont retrouvés dans près de 100%. En particulier, J. Waterhouse et J. Doniach (1966) ont trouvé des infiltrats lymphocytaires dans les glandes sous-maxillaires chez tous ceux qui sont décédés de polyarthrite rhumatoïde..

Les infiltrats lymphoïdes peuvent dans certains cas se produire non seulement dans les glandes exocrines, mais aussi dans les poumons, les reins et les muscles squelettiques, entraînant parfois des troubles fonctionnels correspondants. Chez certains patients, les infiltrats lymphoïdes dans les glandes salivaires, les ganglions lymphatiques et les organes internes perdent leur caractère inflammatoire bénin habituel.

Les cellules acquièrent un aspect et un polymorphisme plus «jeunes», montrent des signes de propagation invasive (en particulier, la structure des ganglions lymphatiques peut être complètement effacée). Dans de tels cas, il n'est pas toujours morphologiquement possible de distinguer clairement entre lymphoprolifération bénigne et maligne, à propos duquel le terme «pseudolymphome» est apparu. Chez certains patients, le tableau histologique correspond à une adénopathie immunoblastique; un vrai lymphosarcome est également possible.

Image clinique

La xérophtalmie, c'est-à-dire la sécheresse oculaire elle-même, associée à une formation insuffisante de larmes, sert généralement de premier signe de la maladie. Les patients se plaignent d'une sensation de sécheresse oculaire, d'une sensation de corps étranger («sable»), de brûlures, de démangeaisons, de douleurs, de sensations désagréables à la lecture, de difficultés à ouvrir les yeux le matin, de photophobie. À l'examen, les yeux semblent irrités, secs, avec l'expansion des vaisseaux conjonctival et péricoréal.

Une petite quantité caractéristique d'une décharge visqueuse minuscule ou épaisse est blanche ou jaune. Les patients ont réduit le déchirement à l'absence totale de larmes, ce qui est particulièrement visible avec des émotions négatives sévères (incapacité à pleurer) et une exposition à des substances irritantes (en particulier, l'absence de déchirure lors du nettoyage de l'oignon). En règle générale, les patients se sentent mieux dans les zones à climat humide et frais..

Un diagnostic objectif de la kératoconjonctivite sèche est possible lorsque les zones colorées de la conjonctive et de la cornée sont colorées au rose 1% du Bengale (les résultats de cette technique ne sont cependant pas toujours interprétés sans ambiguïté) et surtout à l'aide d'une lampe à fente, ce qui permet d'établir de manière fiable la kératite ponctuelle et filamenteuse. Pour la reconnaissance du larmoiement réduit, le test de Schirmer le plus populaire, composé des éléments suivants.

Une bande de papier filtre d'une largeur de 5 mm est posée avec son extrémité supérieure derrière la paupière inférieure au bord de son tiers médian et intérieur. Normalement, le papier est mouillé pendant 5 minutes au moins 15 mm. Avec des résultats inférieurs, la sécrétion lacrymale peut être stimulée par l'inhalation d'une solution à 10% de chlorure d'ammonium, dont le flacon est placé à 15 cm sous le nez ("test de Schirmer forcé"). Le test positif de Schirmer (c'est-à-dire le fait d'un déchirement insuffisant) lui-même n'est pas synonyme de kératoconjonctivite sèche, surtout si cette étude est réalisée à haute température dans une pièce sèche.

Une augmentation cliniquement perceptible des glandes lacrymales dans le syndrome de Sjogren se produit chez pas plus de 5% des patients. Les yeux secs atteints de cette maladie ne peuvent pas être associés uniquement à la destruction du parenchyme des glandes lacrymales par infiltrat inflammatoire, car l'ablation chirurgicale de ces glandes (pour d'autres raisons) ne conduit pas à une sécheresse aussi prononcée. Apparemment, une défaite dans le développement de la xérophtalmie est également affectée par le syndrome de Sjogren de toutes les glandes muqueuses du sac conjonctival. Peut-être qu'un rôle peut être joué par un changement dans la composition biochimique des larmes: une diminution de la viscosité et une augmentation de la teneur en eau rendent impossible la création d'une couche uniforme de larmes sur la surface de la cornée.

La kératoconjonctivite sèche non traitée peut être compliquée par une infection secondaire, qui est principalement associée à l'affaiblissement ou à l'absence de l'effet bactéricide du lysozyme, contenu dans la sécrétion normale des glandes lacrymales. Plusieurs complications sont possibles à la suite d'une infection (bactérienne ou virale) - fusion des paupières avec un globe oculaire, perte d'un réflexe clignotant, kératite ulcéreuse, perforation de la cornée avec menace d'uvéite, glaucome secondaire et perte de vision, ce qui est très rare.

La xérostomie, si elle existe de manière isolée, ne doit pas être considérée comme une manifestation obligatoire du syndrome de Sjogren. La bouche sèche est observée chez les personnes âgées, les alcooliques, les fumeurs et les personnes qui respirent par la bouche ou prennent des antidépresseurs. Une bouche sèche sévère temporaire se produit également avec une excitation nerveuse. De plus, les patients atteints du syndrome de Sjögren ne peuvent ressentir qu'une sensation très modeste de bouche sèche et ne s'en plaignent donc pas activement. De plus, même avec des signes histologiques incontestables de la maladie, la quantité de salive reste parfois suffisante pour que le patient ne ressente pas d'inconfort.

Une xérostomie sévère avec syndrome de Sjogren peut être très douloureuse. Les plus grandes difficultés surviennent lors de la mastication et de la déglutition d'aliments solides, à cause desquels les patients sont obligés de les boire constamment avec de l'eau. Les tentatives de lutte contre la sécheresse en suçant du citron ou des bonbons acides ne réussissent que dans les premiers stades. Dans les cas graves, les particules alimentaires «collent» aux gencives, aux joues et au palais, et les patients sont obligés de les retirer avec leurs mains. La muqueuse pharyngée sèche peut provoquer une dysphagie; dans certains cas, une véritable violation de la mobilité de l'œsophage a été constatée.

Les fissures douloureuses des lèvres et des coins de la bouche sont très courantes. La membrane muqueuse de la bouche est souvent irritée, ses tissus superficiels sont facilement exfoliés, la prise d'aliments chauds ou épicés provoque des douleurs. Lorsque le lait est consommé, ses fils enroulés, qui s'attardent sur la muqueuse des joues, sont parfois interprétés à tort comme des lésions fongiques (ce qui peut dans certains cas compliquer la xérostomie dans le syndrome de Sjogren). Souvent, une glossite atrophique douloureuse avec des fissures dans la langue. Une stomatite ulcéreuse est également possible. Une accumulation normale de salive à la base du frein de la langue dans les cas cliniquement exprimés n'est pas observée. Il n'est également pas possible d'améliorer la salivation après le massage des glandes parotides et sous-maxillaires.

Chez la plupart des patients, l'élargissement des glandes parotides est unilatéral et temporaire, bien qu'il soit possible de maintenir des tailles normales ainsi qu'une augmentation bilatérale. Les glandes submandibulaires sont agrandies moins fréquemment. Les glandes salivaires hypertrophiées sont souvent légèrement douloureuses à la palpation et, en règle générale, sont denses, avec une surface lisse ou inégale. En même temps, la densité pierreuse ou la nodularité caractéristique des tumeurs leur est inhabituelle. La douleur aiguë dans les glandes, combinée à de la fièvre, une hyperémie locale et une hyperthermie, indique le plus souvent l'attachement d'une infection secondaire, qui est généralement le résultat de l'expansion et de la tortuosité souvent observées des canaux salivaires intragland.

Pour juger de la pathologie de ces canaux, ainsi que du degré d'atrophie du parenchyme de la glande, la sialographie de contraste peut être utilisée avec succès. La gravité de la destruction du parenchyme glandulaire est également déterminée par scintigraphie à l'aide de technétium marqué (99m Te). Cela compare le niveau d'absorption du radionucléide par les tissus des glandes salivaires et, à titre de contrôle, la glande thyroïde.

Il est particulier que la quantité de salive allouée par unité de temps, qui, semble-t-il, devrait caractériser la xérostomie de manière particulièrement précise, n'est en fait pas un indicateur suffisamment fiable, car elle est sujette à de fortes fluctuations individuelles. Pour porter un jugement général sur la réduction de la salivation, il est parfois important de vérifier le petit effet stimulant des aliments acides, comme le citron.

Avec une salive insuffisante, une gingivite, une mauvaise haleine, la carie dentaire est fréquente. Les dents s'effritent facilement; les obturations précédemment placées en tombent. Il convient de garder à l'esprit que la xérostomie causée par des médicaments ne provoque presque jamais de pathologie dentaire..

Changements dans les muqueuses des organes génitaux externes

Les manifestations systémiques du syndrome de Sjogren posent souvent de sérieuses difficultés dans leur interprétation pathogénétique.

Ils peuvent: 1) être des symptômes de maladies spécifiques du tissu conjonctif, avec lesquelles le syndrome de Sjogren est très souvent associé; 2) refléter les caractéristiques pathogénétiques réelles du syndrome considéré et 3) être une conséquence non spécifique de la fonction insuffisante des glandes exocrines avec des muqueuses sèches, etc. De toute évidence, la première catégorie de symptômes ne s'applique pas au syndrome de Sjogren en tant que tel et n'est pas considérée dans cette section.

Changements cutanés

La peau sèche est un signe fréquent du syndrome de Sjögren, bien que les patients s'en plaignent assez rarement activement. Chez la plupart des patients, une augmentation de la température ambiante, de l'activité physique ou des injections de pilocarpine provoque une transpiration marquée. Cependant, dans certains cas, cela ne se produit pas et avec une biopsie de la peau, des changements inflammatoires sont trouvés dans la zone des glandes sudoripares avec la destruction de leur structure. Dermique. les changements reflétant une vascularite (ulcères, hémorragies) sont discutés ci-dessous.

Des ruches sont souvent observées, ce qui reflète une allergie médicamenteuse inhérente au syndrome de Sjogren. C. Whaley et al. (1973) ont même constaté que les réactions allergiques à la pénicilline dans la PR se retrouvent presque exclusivement chez les patients atteints du syndrome de Sjogren concomitant.

Dommages articulaires et musculaires

De 50 à 70% de tous les patients atteints du syndrome de Sjogren ont une maladie inflammatoire conjonctive du tissu conjonctif (généralement la polyarthrite rhumatoïde), qui détermine la nature de la pathologie articulaire. Cependant, parmi les patients atteints du syndrome de Sjögren primaire, 10 à 15% souffrent également d'arthralgie ou d'arthrite, qui ne rentrent dans le cadre clair d'aucune nosologie concomitante particulière. L'arthrite dans ce cas est généralement légère et transitoire. Malgré la récurrence possible, l'érosion ne se produit pas. Le développement inverse des changements inflammatoires se produit sans traitement.

Les articulations du genou et du coude sont les plus touchées. La pathogenèse de cette variante de l'arthrite est inconnue. Il existe une opinion sur sa nature immunocomplexe. Un argument indirect en faveur de ce point de vue est la combinaison fréquente du syndrome de Sjögren et de la polyarthrite rhumatoïde, chacune caractérisée par un niveau élevé de complexes immuns circulants et l'absence pratique de syndrome sec chez les patients atteints d'arthrite psoriasique et d'autres spondylarthrite séronégative, pour lesquels la formation de complexes immuns est totalement inhabituelle..

Il convient de garder à l'esprit que, bien que chez la plupart des patients présentant une combinaison de PR et du syndrome de Sjogren, les signes du processus rhumatoïde précèdent longtemps le syndrome sec, des relations inverses sont possibles. Par conséquent, avec la première apparition de symptômes articulaires chez un patient atteint du syndrome de Sjogren isolé prolongé, l'apparition d'une véritable polyarthrite rhumatoïde ne peut pas être exclue..

Des lésions musculaires graves dans le syndrome de Sjogren primaire ne sont presque pas trouvées, il n'y a que quelques descriptions pertinentes. Dans certains cas, les patients se plaignent d'une myalgie légère et d'une faiblesse musculaire modérée, cette dernière pouvant également être associée à des troubles électrolytiques et à une acidose tubulaire. Les biopsies musculaires chez les patients atteints du syndrome de Sjögren primaire révèlent souvent une myosite focale cliniquement asymptomatique avec infiltration lymphoïde périvasculaire, ainsi qu'un dépôt d'immunoglobulines et de complément dans le tissu musculaire et des changements dystrophiques des myofibrilles par microscopie électronique.

Système respiratoire

Près de 50% des patients atteints du syndrome de Sjogren notent des muqueuses nasales sèches. Dans certains cas, elle est importante et s'accompagne de la formation de croûtes dures et de saignements de nez douloureux. Les sensations gustatives et olfactives peuvent s'affaiblir ou changer. À l'examen, une atrophie de la muqueuse nasale se retrouve chez de nombreux patients. Des cordes vocales sèches sont parfois notées, sur lesquelles il peut y avoir des superpositions de mucus visqueux. Ces changements conduisent à l'enrouement. Une forte diminution de l'audition et de l'otite moyenne séreuse est possible en raison de la fermeture de l'ouverture nasopharyngée du tube auditif avec des croûtes sèches; l'élimination des croûtes peut conduire à une amélioration rapide.

La bronchite dite sèche est fréquente, dans laquelle un écoulement muqueux épais provoque une toux sèche constante avec des difficultés d'expectoration et la fixation d'une infection secondaire. Dans le développement de ce dernier, la production locale insuffisante d'IgA revêt également une certaine importance..

Relativement spécifiques au syndrome de Sjögren sont considérés comme des infiltrats des parois des bronchioles et des cloisons alvéolaires avec des lymphocytes T et B, qui peuvent se manifester cliniquement comme des symptômes d'obstruction des voies respiratoires avec toux et essoufflement, et des épisodes de pneumonie interstitielle généralement bénigne. Pleurésie légère à court terme souvent décrite, qui se résorbe d'elle-même en une à deux semaines. Le processus inflammatoire interstitiel chronique (alvéolite fibrosante) est relativement rare.

Le système cardiovasculaire du syndrome de Sjögren ne subit aucun changement pathologique spécifique, principalement associé à cette maladie.

Pathologie rénale

Chez un certain nombre de patients atteints du syndrome de Sjogren, des signes latents ou manifestes de dysfonctionnement des tubules rénaux, se manifestant par une acidose tubulaire, une aminoacidurie et une glucosurie rénale, ont été détectés. Les mécanismes de développement de ces troubles ne sont pas entièrement compris. Il y a, en particulier, l'hypothèse qu'ils sont associés à une pyélonéphrite chronique ou à une viscosité sanguine accrue à la suite d'une hyperglobulinémie, souvent caractéristique du syndrome de Sjogren. Il est plus probable que cette pathologie soit directement liée aux réactions immunitaires, car chez les patients correspondants, la couche médullaire des reins est infiltrée par les lymphocytes et les plasmocytes.

Ce point de vue est soutenu par le fait que l’acidose tubulaire dans le syndrome de Sjögren diminue après un traitement par immunosuppresseurs cytostatiques. De plus, il attire l'attention sur le fait qu'avec une crise de rejet auto-immune d'un rein transplanté, une acidose tubulaire se développe également en combinaison avec une infiltration lymphoïde péritubulaire. Étant donné que l'implication des tubules dans le processus peut se manifester par une diminution de la réponse à l'hormone antidiurétique, tout en prenant une quantité accrue de liquide (due à la xérostomie), elle conduit parfois au développement d'un complexe de symptômes du diabète insipide.

Dans de rares cas, les patients atteints du syndrome de Sjögren souffrent de glomérulonéphrite aiguë, associée à une hypocomplémentémie et au dépôt d'immunoglobulines glomérules et de complément dans la membrane principale. Il est important de noter que cela ne signifie pas un LED concomitant, dans lequel le développement du syndrome de Sjogren est bien réel, car aucun de ces patients n'a montré d'anticorps dirigés contre l'ADN natif qui sont très spécifiques pour les patients atteints de néphrite lupique.

Organes digestifs et abdominaux

La sécheresse de la membrane muqueuse de l'œsophage, qui survient avec le syndrome de Sjögren sévère, peut provoquer une dysphagie légère chez certains patients avec des aliments solides. Souvent, gastrite atrophique chronique avec une acidité nettement réduite, parfois associée à la présence d'anticorps dirigés contre les cellules pariétales. Chez certains patients, une pancréatite aiguë est décrite. Aucune pathologie intestinale grave et aucun trouble de l'absorption intestinale ne sont observés..

Une légère augmentation du foie et de la rate en combinaison avec des signes de laboratoire modérés d'insuffisance hépatique n'est pas si rare. On trouve relativement souvent des anticorps dirigés contre les mitochondries, les muscles lisses et les membranes des cellules hépatiques, ce qui est considéré comme une indication définitive de la participation du foie au processus immunologique pathologique. La possibilité de développer une pathologie hépatique spécifique (hépatite active chronique ou cirrhose biliaire primitive) en tant que manifestation du syndrome de Sjögren exactement (comme l'ont souligné certains auteurs) ne semble pas suffisamment convaincante.

Dans de tels cas, la relation causale inverse ne peut pas être exclue, car avec les maladies auto-immunes mentionnées, le syndrome de Sjögren secondaire se produit souvent (tout comme dans la polyarthrite rhumatoïde associée au syndrome sec, les lésions articulaires ne peuvent pas être considérées comme une manifestation du syndrome de Sjögren). Parmi les pathologies endocriniennes possibles, les signes histologiques de thyroïdite chronique de type Hashimoto doivent être indiqués chez environ 5% des patients atteints du syndrome de Sjogren. La nature auto-immune des deux syndromes rend cette combinaison compréhensible. Dans le même temps, les signes cliniques d'hypothyroïdie sont très rares..

Chez un certain nombre de patients atteints du syndrome de Sjogren sévère, une vasculite des vaisseaux moyens et petits est observée, qui se manifeste cliniquement par des ulcères cutanés et une neuropathie périphérique. Elle se caractérise par une combinaison particulièrement fréquente avec la présence d'anticorps Ro. Chez certains patients, la vascularite est associée à une hyperglobulinémie et est peut-être le reflet d'une pathologie immunocomplexe (au moins dans certains cas). Son symptôme principal est le «purpura hyperglobulinémique», qui se manifeste par des foyers d'hémorragie sur les jambes.

Les éléments d'hémorragie dans des cas typiques sont accompagnés de démangeaisons et dépassent au-dessus de la surface de la peau, dont la température est généralement quelque peu élevée. Dans de rares cas, l'éruption semble confluente. Le purpura hyperglobulinémique est très caractéristique du «syndrome sec». On pense que parmi les patients présentant une combinaison d'hyperglobulinémie et d'hémorragie des jambes, 20 à 30% ont ou développent des manifestations typiques du syndrome de Sjogren. Même avec le syndrome sec primaire, le syndrome de Raynaud est plus fréquent que dans la population générale. Cependant, sa relation avec la vascularite elle-même est douteuse.

Les modifications du système nerveux central et des nerfs crâniens par la plupart des auteurs s'expliquent par une vascularite de la localisation correspondante. Un large éventail de symptômes cérébraux est décrit, y compris le nystagmus, l'hémiparésie récurrente et, dans les cas particulièrement graves, la méningo-encéphalite séreuse. Parmi les nerfs crâniens, le trijumeau avec le développement d'un syndrome douloureux caractéristique est relativement plus souvent affecté. Chez des patients isolés atteints du syndrome de Sjogren, une artérite nécrotique sévère a été observée avec des manifestations cliniques correspondant à une polyartérite nodulaire classique. Cependant, il ne peut être exclu que la polyartérite dans de tels cas ne soit pas une manifestation du syndrome de Sjogren, mais une maladie «concomitante» (comme la PR, etc.).

Sigidin Y.A., Guseva N.G., Ivanova M.M..